Online-консультации врачей
| Консультация детского психолога |
| Консультация репродуктолога (диагностика и лечение бесплодия) |
| Консультация психиатра |
| Консультация педиатра-аллерголога |
| Консультация нефролога |
| Консультация сексолога |
| Консультация массажиста |
| Консультация радиолога (диагностика МРТ, КТ) |
| Консультация оториноларинголога |
| Консультация проктолога |
| Консультация психолога |
| Консультация гинеколога |
| Консультация стоматолога |
| Консультация онколога |
| Консультация общих вопросов |
Новости медицины
Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020
“Умная перчатка” возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020
Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020
Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020
Новости здравоохранения
Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020
Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020
Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020
Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020
Первая помощь
Перед транспортировкой пострадавшего в травмпункт надо оказать первую помощь в необходимом объеме. Это необходимо, чтобы не усилить повреждение плечевой кости в дороге. Перед тем как начать мероприятия, надо вызвать скорую помощь.
До ее приезда надо сделать следующее:
Когда есть подозрение, что пострадавший сломал плечевую кость, необходимо аккуратно зафиксировать руку, избегая усугубления повреждения плечевой кости. Надо сделать поддерживающую повязку из подручных материалов или воспользоваться готовой шиной. Ее накладывают, обездвиживая сразу всю руку (плечевой, локтевой, лучезапястный сустав). Перед этим под область локтевого сустава кладут мягкую ткань, сложенную в несколько слоев. Затем следует надежно примотать конечность к телу.
Если обнаруживается в зоне повреждения рана, ее следует промыть и обработать антисептиками.
Когда невозможно согнуть руку в локте, больного кладут и в положении лежа. Затем ее фиксируют к телу. Сустав нельзя сгибать со значительным усилием.
Надо регулярно исследовать пульс
Если он становится слабым, с руки на некоторое время осторожно снимают повязку. Ее выпрямляют, чтобы восстановить кровообращение
Затем, когда оно восстанавливается, руку фиксируют снова.
После этих мероприятий следует самостоятельно отвезти пострадавшего в травмпункт, если приезд скорой помощи невозможен. Надо передать больного медикам, когда она приехала.
Диагностика
Чрезмыщелковый перелом выявляет хирург или травматолог. Он выясняет, что беспокоит пациента сейчас и расспрашивает об обстоятельствах, при которых произошла травма. Затем врач исследует пораженную область. Определяет объем возможных пассивных и активных движений при вращении в локтевом суставе, а также сгибании и разгибании. Врач оценивает присутствие деформации в локтевой зоне. Он обязан убедиться в отсутствии повреждения сосудов и нервов.
Для уточнения диагноза используются следующие диагностические процедуры:
- рентген локтевой области в боковой и прямой проекции;
- прицельная рентгенография локтевого сустава под разными углами;
- для лучшего обзора и при подозрении на повреждение связок и хрящей в зоне сустава проводят МРТ, КТ и УЗИ, с их помощью точно выявляют повреждение околосуставных тканей и суставных отростков;
- консультация невролога и сосудистого хирурга при возможных повреждениях сосудов и нервов;
- ангиография с контрастированием выполняется при подозрении на разрыв крупных сосудов.
При планируемом оперативном вмешательстве больному проводят необходимые лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, ЭКГ, биохимия крови, коагулограмма).
Реабилитация
Процесс реабилитации чрезмыщелкового перелома у детей и взрослых начинается еще в стационаре. Основная задача всех мероприятий полное восстановление двигательных функций верхней конечности и профилактировать посттравматические осложнения.
Проводятся следующие методы реабилитации:
- Физиотерапевтические процедуры улучшают кровообращение в тканях и снимают отек. Для этого используются электрофорез лекарственных средств, магнитотерапия, слабые электрические токи и наложение парафина.
- При ЛФК должна применяться дозированная нагрузка. Ее постепенно увеличивают после образования костной мозоли. Для расширения двигательного объема недопустимо применение насильственных движений. Комплекс упражнений индивидуально разрабатывается врачом реабилитологом с учетом состояния пациента. Занятия проводятся под контролем инструктора.
- Массаж сломанной конечности начинают только после образования костной мозоли. Это процедура улучшает кровоснабжение, повышает мышечный тонус, увеличивает эластичность сухожилий. Проводится не менее десяти сеансов.
Пациент должен придерживаться специального питания в период сращения костей. Необходимо повысить в рационе содержание белковых составляющих и продуктов богатых кальцием витамином Д и витаминами групп В.
Симптомы и диагностика травмы
При чрезмыщелковом переломе плечевой кости у маленького пациента могут наблюдаться следующие симптомы:
- резкие боли в области локтевого сустава с их усилением при пальпации мыщелков;
- характерная крепитация (хруст) отломков кости;
- отечность тканей в пораженной области;
- гиперемия и синюшность кожных покровов;
- при закрытом переломе со смещением появляется гематома вследствие повреждения кровеносных сосудов, при открытом переломе кости выходят наружу;
- пассивные движения в локтевом суставе ограничены;
- рука ниже предплечья принимает неестественное положение;
- в зависимости от характера повреждения конечность может казаться длиннее или короче относительно здоровой.
После того как пострадавший получил травму, отек быстро нарастает – это осложняет диагностику. Врачу сложно прощупать костные отломки
Травматолог проводит пальпацию и проверку пассивных движений со всей осторожностью, чтобы не допустить смещения костных фрагментов. Если имеется подозрение на перелом, пациента отправляют на рентген
Помимо рентгенографии больного могут направить на консультацию к нейрохирургу, если есть угроза сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. Также может потребоваться помощь сосудистого хирурга, хотя разрывы сосудов при таких переломах у детей возникают редко.
Помимо стандартных диагностических способов маленькому пациенту предстоит пройти ряд обследований:
- ЭКГ;
- общий анализ крови и мочи;
- коагулограмма;
- анализ биохимических показателей.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов проведен анализ применяемых методов лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости, а также оценка результатов в зависимости от использованного метода. Данные представлены в таблице 2. Скелетное вытяжение применялось в 11 случаях. У 6 пациентов при закрытых переломах не удалось достичь сопоставления отломков, и его использовали как временное средство иммобилизации на время подготовки к открытой репозиции, металлостосинтезу спицами Киршнера. Длительность такого временного скелетного вытяжения составила от 3±2 дня, что объяснялось попыткой сопоставить отломки с помощью коррекции грузов и корригирующих петель.
У трех пациентов применено скелетное вытяжение при открытом чрезмыщелковом переломе плечевой кости после выполнения ПХО раны. У двоих из них развился неврит срединного и локтевого нервов, что потребовало применения открытой репозиции с фиксацией отломков металлическими спицами.
В качестве окончательного способа лечения скелетное вытяжение применено у 5 больных при достижении удовлетворительного положения отломков, среди них один пациент с открытым перелом, другие с закрытыми переломами. Длительность вытяжения составили до 18±3 дня. Консолидация перелома дианостирована у всех детей, средний срок составил 27±3дня. У одного пациента появилась деформация локтевого сустава с ограничением сгибания до 25°.
Лечение Переломов плечевой кости:
Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами:
- при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье);
- воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован);
- в процессе оперативного вмешательства;
- по методу В. А. Андрианова.
Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем. Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья. Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка.
Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.
При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков. Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45-60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера. Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем.
Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.
Общие сведения
Плечевая кость составляет основу плеча и является рычагом для движения руки. Поскольку верхний конец кости участвует в образовании плечевого сустава, а нижний — локтевого сустава, она имеет несколько специфических анатомических образований, в которых возможно развитие перелома. В связи с этим необходимо кратко остановиться на строении этой кости. Она имеет верхний конец, тело (называется диафиз) и нижний конец. Верхний (проксимальный) конец имеет головку, которая, соединяясь с суставной впадиной лопатки, образует плечевой сустав. От остальной кости головка отделяется канавкой — анатомической шейкой.
За шейкой располагаются бугорки — большой и малый. Между бугорками проходит межбугорковая борозда, а ниже них на границе с диафизом отмечается небольшое сужение — хирургическая шейка, в которой чаще всего бывают переломы. Нижний конец (дистальная часть) имеет шаровидную головку и выступы, которые называются медиальный и латеральный надмыщелок и служат для прикрепления связок и мышц. Дистальная часть плечевой кости, а также локтевая и лучевая кости образуют локтевой сустав.
Переломы бывают в любой части кости, но наиболее тяжелыми считаются внутрисуставные повреждения в проксимальном и дистальном концах кости, а именно плечевой и локтевой сустав. Это связано со сложным анатомическим строением, вовлечением в перелом нескольких костей сразу и с тем, что близко проходит сосудисто-нервный пучок. При этих переломах часто встречаются осложнения. Ошибки при диагностике и лечении переломов приводят к осложнениям, что ухудшает результат лечения и часто заканчивается инвалидизацией больного. Код перелома плечевой кости по МКБ-10 S42.
Классификация
Выделяют чрезмыщелковые травмы со смещением и без смещения.
Со смещением
Этот вид повреждений плечевой кости наиболее характерен для детского возраста. Он возникает чаще, чем излом без смещения. Мышцы, прикрепленные к отростку, обязательно растягивают отломки в разные стороны. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением у детей возникает при падении с высоты собственного роста на немного согнутую руку в локтевом суставе или полностью выпрямленную конечность. При этом периферический отломок (он находится на наружной поверхности кости) отходит кзади и вверх, а центральный смещен вниз. Для этого вида повреждения плечевой кости типично ротационное (поворотное) смещение костных фрагментов, это бывает в 40% от всех случаев данных травм.
Эта миграция отломков реализуется тремя способами:
- При падении на плечо, направленное вперед, и предплечье, повернутое внутрь, напрягаются мышцы, поворачивающие плечевую кость кнаружи. В этом случае центральный фрагмент отходит кнутри, периферический (находящийся ближе к наружной поверхности кости) отломок оттягивается кнаружи под действием мышечной тяги.
- При падении на кисть при вывернутом кнаружи предплечье и развернутом внутрь плече будет иным. Периферический фрагмент оттягивается кнутри и, а центральный отломок поворачивается кнаружи. Это происходит благодаря сокращению мышц, разворачивающих плечо внутрь.
- При падении на кисть и одновременном нахождении предплечья в среднем положении ротационного смещения не возникает. В этом случае возможны боковые смещения отломков кнаружи или кнутри. Возможны круговые смещения в продольной и поперечной плоскости плечевой кости.
Закрытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением формируется при падении назад с приземлением на руку, согнутую в локтевом суставе или ударе локтем о твердый предмет.
Без смещения
Чрезмыщелковая травма без смещения встречается крайне редко. Отломки не смещаются только при выраженной неразвитости мышечной системы и отсутствии силы в мышцах, способных растянуть отломки в разные стороны.
Межмыщелковый перелом плечевой кости
Эта травма встречается у людей старше пятидесяти лет. Представляет собой разновидность чрезмыщелкового излома с вертикальным компонентом. Расщепление кости происходит по Y и Т-образными линиям. При Т-образной линии образуется единый разлом. Y-образный излом состоит из двух перекрещивающихся линий. Они проходят через надмыщелковые гребни плечевой кости. Эта травма возникает при прямом ударе, который вколачивает локтевой отросток в боковую зону дистального отдела плеча.
Положением локтя определяется характер перемещения костных фрагментов. Оно может быть сгибательным и разгибательным. Чаще встречается разгибательная миграция отломков и перемещение их кзади. При воздействии мышечной тяги механизм смещения изредка имеет ротационный (поворотный) компонент. В месте разлома мыщелки плечевой кости отделяются друг от друга или от ее диафиза. Выраженность мышечного тонуса, направление и сила повреждающего механизма определяют степень расхождения костных фрагментов.
Лечение
Чрезмыщелковый перелом должен лечиться с применением комплекса мер. Сначала проводят репозицию отломков с последующей иммобилизацией. По показаниям производится хирургическая коррекция. Затем применяется медикаментозное лечение. Для восстановления функций пораженной конечности используется физиотерапия, массаж, ЛФК. Чрезмыщелковые переломы без смещения лечат амбулаторно, сложные переломы со смещением в специализированном отделении стационара.
Консервативный метод
При консервативном методе лечения проводится репозиция отломков с последующей иммобилизацией. Применяются три подхода в зависимости от разновидности повреждений надмыщелков.
Они заключаются в следующем:
- Больным с переломом без смещения отломков или минимальным смещением, не требующим вправления. Обездвиживают конечность наложением шины. Руку сгибают и подвешивают. В таком состоянии ее выдерживают две или три недели. К окончанию первой недели проводят рентген диагностику для выявления вторичного смещения фрагментов кости после снятия отека.
- Пациентам со значительным смещением костных фрагментов при нахождении плоскости перелома поперек кости для вправления отломков применяют закрытую ручную репозицию. Затем руку в согнутом положении фиксируют наложением гипсовой повязки. При этом проводится исключение поворотных, угловых и боковых смещений. Если они не будут устранены, острый конец отломка может сдвигаться в сторону локтя и травмировать близлежащие мягкие ткани. При допущении сращения костной ткани в случае ротации костных фрагментов, локтевой сустав не будет сгибаться. Репозицию проводят под наркозом.
- Больным со сложными смещениями отломков, скошенными плоскостями смещения отломков, кровотечениями, повреждениями нервов и неудачными вправлениями костных фрагментов в анамнезе проводят скелетное вытяжение. Они лечатся в стационаре. Скелетное вытяжение должно медленно нивелировать смещение. Для этого используются спицы Киршнера или скобы Маркса, которые устанавливаются в основании локтевого отростка. К ним подвешивается груз сначала массой два килограмма. Затем вес постепенно увеличивают до пяти килограмм. После на руку накладывают шину. На третий день вытяжения производят рентген контроль. Процедуру проводят две с половиной недели. После накладывают шину до полного заживления дефекта костной ткани.
Для лечения пациентов активно применяется медикаментозная терапия. Больному проводят обезболивание различными анальгетиками (Кетанов, Ксефакам, Анальгин). Используются НПВС (Мелоксикам, Лорноксикам, Диклофенак) для снятия отека. Для лучшего сращения перелома применяют витаминно-минеральные комплексы и препараты с хондроитином.
Оперативное вмешательство
При неуспешности консервативного лечения больного оперируют.
Показаниями к оперативному лечению являются:
- застарелые переломы;
- грубые ротационные смещения костных фрагментов;
- стойкие неврологические нарушения;
- значительная мышечная интерпозиция.
Выполняется открытая репозиция костных фрагментов под наркозом. При необходимости производится их укрепление металлическими конструкциями. Используется методика погружного остеосинтеза. Пластины удаляются спустя год.
Особенности лечения в детском возрасте
У ребенка сроки сращения чрезмыщелковых переломов сокращены по причине высоких регенеративных возможностей организма. Еще заживление этого повреждения у них ускоряет наличие зоны роста в месте излома. Несмотря на то, что переломы срастаются быстрее, относиться к ним надо серьезно. У детей чаще наблюдаются повреждения нервных структур с развитием стойких неврологических нарушений. При несерьезном отношении к лечению возможна инвалидизация малыша. При сложных внутрисуставных повреждениях лечение проводится в стационаре.
Лечение чрезмыщелкового перелома у детей
Мыщелка представляет собой сложную конструкцию. Она включает медиальный и латеральный надмыщелок, головку, блок. Встречается два типа переломов: Т- и У-образный.
Терапию внутрисуставных переломов проводит хирург. На протяжении всего лечения больной должен находиться в условиях стационара. Врач определяет степень перелома и подбирает наиболее подходящий метод лечения. Так как пациент постоянно находится под контролем специалистов, это позволяет снизить вероятность развития осложнений. Лечение обычно не занимает больше 2–3 недель.
Вправление смещенных костей
Если в результате перелома фрагменты кости не сместились, тогда используют гипсовую повязку, фиксируя руку в правильном положении. Конечность сгибают в локте под углом 90 градусов и накладывают повязку, начиная с верхней трети плеча и заканчивая основанием пальцев руки. Предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией.
После того, как повязка снята, пациенту назначают курс физиопроцедур и специальную гимнастику для локтевого сустава. В течение 4–5 недель все функции руки восстанавливаются.
При чрезмыщелковом переломе со смещением специалисты прибегают к ручному вправлению осколков кости с последующим наложением гипсовой повязки. Если вправить кость не удается, пациента готовят к операции.
Вытяжение и фиксация
При сгибательно-разгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах со смещением хирурги прибегают к такому методу лечения, как скелетное вытяжение на отводящей шине. Операция проводится под местной анестезией. После того, как анестетик подействует, врач проводит 10-сантиметровую спицу через основание локтевого отростка. Затем на спицу надевается особая дужка Каплана, к которой впоследствии крепится шнур.
Конечность кладется на отводящую шину. Врач постепенно растягивает зону перелома и репозицию обломков. Натянутый шнур затем крепится к загнутому концу шины. При внутрисуставных переломах локтевой сустав фиксируется под углом в 100–110 градусов. Ребенок носит шину в среднем 2–3 недели, но не более 1–1,5 месяца – до тех пор, пока не сформируется первичная костная мозоль, фиксирующая повреждение.
После этого на руку накладывают гипсовую повязку, которая будет иммобилизировать конечность еще 2–3 недели. На всем протяжении вытяжения и фиксации руки ребенок должен совершать активные движения пальцами и кистью, чтобы сократить период полного восстановления, который может длиться 2–3 месяца.
Что такое чрезмыщелковый перелом плечевой кости?
Плечевая кость имеет трубчатую структуру. Она образует верхнюю часть конечности и осуществляет функцию движения и рычага. Мыщелок – это шарообразная оконечность кости. Чрезмыщелковые (сгибательно-разгибательные) переломы встречаются редко. При травме отломок кости локализуется в полости сустава. Линия перелома проходит над эпифизом или через него между мыщелками.
Внутрисуставные переломы плечевой кости могут возникнуть при падении с упором на согнутый локоть. Обычно кости при переломе смещаются незначительно. Переломы плеча и межмыщелкового возвышения плечевой кости преимущественно встречаются у детей и подростков, редко с такой проблемой сталкиваются и взрослые.
При внутрисуставном переломе деформацию руки сложно заметить, т. к. ее маскирует гематома и отечность тканей в области локтевого сгиба. При сгибательном характере повреждения рука становится длиннее в сравнении со здоровой конечностью. Если травму вызвало чрезмерное разгибание руки, тогда конечность будет короче.
Переломы могут быть открытыми, но чаще встречаются закрытые. Мышцы заставляют осколки кости смещаться, вследствие чего предплечье меняет положение относительно плеча, возникает патологическая подвижность в боковых направлениях. Такая травма требует незамедлительного обращения к травматологу, т. к. чревата осложнениями. Внутрисуставные переломы редко обходятся без смещения – как правило, у детей со слаборазвитой мускулатурой.
