Что такое вираж туберкулиновой пробы и почему он случается при постановке Манту у детей?

Также в разделе

Реалізація Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні У середині минулого століття в розвинених країнах проблема артеріальної гіпертензії (АГ) набула соціального значення, а хворобу стали називати «мовчазним…

Поливитамины и минералы как неотъемлемая часть в рациональном питании женщины до, во время и после беременности Луценко Н.Н.
Важную роль во время беременности играет питание женщины, которое определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье…

Профилактика и лечение тромбоэмболий после протезирования клапанов сердца.Рекомендации американских и европейских экспертов. “…Cкоро обнаружился дефект: на границе, где “тряпка” прилегает к сталиобразуются тромбы, они отрываются и дают мозговые эмболии. Мы были пуганые и остановились,…

Особенности ведения больных круглогодичным аллергическим ринитом при острых респираторных вирусных инфекциях Федоскова Т.Г.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), причиной которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., являются…

Изменение активности АДФ-рибозилциклазы в клетках нервной системы коррелирует с развитием постишемической когнитивной дисфункции А.Б. САЛМИНА, Н.А. ШНАЙДЕР, С.В. МИХУТКИНА, А.А.ФУРСОВ, Н.А. МАЛИНОВСКАЯ, Л.В.ТРУФАНОВА Красноярская государственная медицинская академия, Россия
Резюме…

Латанопрост (Ксалатан) в лечении глаукомы Е.А. Егоров
Российский государственный медицинский университет
Latanoprost (Xalatan) in glaucoma treatment
E.A. Egorov
Russian State Medical University.
In the article literature review is given, in which main…

Воздействие Актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей Зудин А.М., Учкин И.Г., Талов Н.А., Хмырова Е.В.
В общей структуре сердечно–сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают…

Принципы диагностики и лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности Нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора вследствие неврологических заболеваний. НДГ наряду с…

Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико–социальные аспекты его применения Гурович И.Я., Шмуклер А.Б

Депрессии – одна из наиболее распространенных форм психической патологии, при которой в большинстве случаев помощь оказывается без…

Рентгенологическое исследование желудка Важное значение в диагностике различных заболеваний желудка имеет рентгенологическое исследование. К его проведению больной должен быть подготовлен

Перед…

Что при этом происходит?

Принцип реакции Манту состоит во внутрикожном введении в человеческий организм малых доз туберкулина — антигена, полученного из микобактерии туберкулеза, и наблюдения за местной реакцией.

В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное скоплением Т-лимфоцитов – специфических клеток крови, ответственных за противотуберкулезный иммунитет. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из ближайших кровеносных сосудов кожи.

Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже «знакомы» с палочкой Коха. Если организм имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, и реакция станет «положительной». Иными словами, положительная реакция означает, что воспаление превышает естественную реакцию, вызываемую самим уколом.

Возможные побочные эффекты

• У большинства процесс пробы протекает бессимптомно.
• Редко могут наблюдаться головные боли
• Редко развивается общая слабость, нарушение сна, повышение температуры тела.
• У лиц с измененной реактивностью возникают аллергические реакции.
• Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут.

Приходите на прививки в «Аква-Доктор». Полный спектр вакцин для детей и взрослых, семейная вакцинация — по специальной цене!

Лечение

Дети с виражом направляются к фтизиатру для наблюдения, дальнейшей диагностики и профилактического лечения. Они входят в 6А группу диспансерного учета. Родителей интересует, что делать при вираже Манту, и какова тактика дальнейших действий. Перед приемом фтизиатра назначаются общие анализы крови и мочи, выполняется рентгенограмма грудной клетки.

Далее ребенку выполняют Диаскинтест, квантифероновый тест. Доказательством тубинфицирования является высокий (выше нормы) показатель CFP10+ESAT6. В обязательном порядке проводится эпидемиологическое расследование с выяснением возможного источника инфекции, оцениваются условия проживания ребенка, определяются все возможные факторы риска.

Решение о назначении химиопрофилактики принимается только фтизиатром. Заключается оно в 3-месячном приеме одного противотуберкулезного антибиотика.

Преимущества и недостатки пробы Манту

Пробой Манту называется метод исследования, при котором туберкулин вводится детям под кожу с внутренней стороны предплечья. Туберкулин не является вакциной, не содержит живую или инактивированную микобактерию туберкулеза.

Специфический иммунный ответ детского организма в виде папулы на коже вызывают продукты жизнедеятельности микобактерий. Проверка и оценка результата введения туберкулина производится через 72 часа, размер папулы измеряется прозрачной линейкой.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров выделяют несколько типов реакции:

• отрицательная реакция – папулы либо нет, либо ее размер менее 1 мм, ребенок никогда не контактировал с микобактериями туберкулеза;
• сомнительная реакция – до 5 мм в диаметре, не имеет диагностического значения;
• положительная реакция – уплотнение от 5 до 16 мм – первичный контакт с палочкой Коха состоялся, но болезнь не развилась;
• гиперергическая реакция – папула более 17 мм, гнойно-некротическое воспаление и увеличение регионарных лимфоузлов свидетельствуют о заболевании туберкулезом, требуется срочное обращение к врачу-фтизиатру.

Следует учитывать, что туберкулиновая проба может дать положительный результат не только при заболевании, но и после иммунизации БЦЖ.

Реакция Манту не дает представления о распространенности или локализации процесса. Помимо этого, достаточно велико количество ложноположительных результатов:

• при неправильном уходе за местом инъекции;
• при индивидуальной реакции организма малыша на вещества, содержащиеся в пробе, кроме туберкулина;
• при наличии массивной глистной инвазии.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: прививка БЦЖ в 7 лет: фото положительной и отрицательной реакции

Страхи по поводу туберкулиновой пробы увеличиваются

В последнее время многие родители ставят под сомнение данную процедуру, поскольку появляется  все больше  детей с увеличенной пробой, которых ставят на учет в туберкулезный диспансер. Безусловно, мамы и папы недовольны этим.

Противники процедуры вызывают панику у родителей, уверяя, что воздействие туберкулина на развивающийся организм ребенка как следует не изучено и проба только вредит.  Также они утверждают, что туберкулиновая проба не дает 100 % правильный результат, так как на него оказывают влияние особенности организма ребенка.

Однако на защиту пробы встали врачи. Они руководствуются существенным доводом: туберкулиновая проба у детей сегодня является основным способом выявления туберкулеза на начальном этапе.

Помимо этого они критически относятся к новому методу ПЦР, который представляет собой экспериментальный метод, дающий возможность достичь внушительного увеличения  небольших концентраций некоторых фрагментов ДНК в пробе. Именно этот метод рекомендуют использовать вместо пробы Манту.

Компетентные фтизиатры уверяют, что метод ПЦР не позволяет определить  заболевание на ранней стадии.

Исходя из статистики, каждый восемнадцатый человек из ста тысяч погибает от страшного заболевания туберкулез.  И заражение главным образом осуществляется воздушно-капельным путем.  Каждый из нас пользуется общественным транспортом, посещает магазины, рынки и другие места скопления людей. Вероятность подхватить палочку Коха очень высока, особенно у детей и пожилых людей.

А в случае запущенной стадии туберкулеза человек начинает стремительными темпами “сгорать”, поскольку от диагностики на ранней стадии – туберкулиновой пробы – многие отказываются.

При этом важно знать всем родителям, что противопоказания к пробе все же существуют

Критерии

У здоровых инфицированных детей реакция Манту менее выражена, чем при протекании активного туберкулеза. Но при тяжелых формах туберкулеза – милиарном, казеозной пневмонии, менингите – результат пробы может быть отрицательным за счет выраженного подавления иммунитета.

Вираж подразумевает переход отрицательного результата пробы Манту в положительный. Чтобы обнаружить вираж, необходимо знание предыдущих результатов туберкулинодиагностики.

Критериями виража туберкулиновой пробы у детей считаются:

• папула (припухлость кожи в месте инъекции или инфильтрат) увеличивается в размерах на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом;
• первый в жизни ребенка положительный результат – папула размером 5 мм и больше после отрицательных (след от укола) и сомнительных (покраснение);
• гиперергическая реакция на Манту, что означает возникновение у ребенка папулы, равной в диаметре 17 мм, а также пузырьков в месте инъекции, некроза, воспаления отводящего лимфатического сосуда;
• папула диаметром более 12 мм через три-четыре года после прививки БЦЖ.

Интерпретация результатов проводится через 72 часа после инъекции для исключения влияния сторонних факторов. В обязательном порядке выполняется пальпация места инъекции для объективной оценки распространения отека тканей.

Кроме того, к фтизиатру направляют детей с постепенным ежегодным усилением реакции, с сохраняющейся монотонной чувствительностью к туберкулину спустя 5-7 лет после БЦЖ.

Опасен ли вираж реакции Манту

Поставленный диагноз является показателем возможного присутствия инфекции в организме, что требует проведения дополнительных исследований. При наличии заболевания появляется характерная симптоматика:

• сниженная концентрация внимания;
• наличие жидкого стула, лихорадки;
• резкая потеря веса;
• болевые ощущения в грудной области;
• повышенная температура тела;
• присутствие сильного кашля.

Из этого следует вывод о том, что вираж не представляет опасности самостоятельно – без наличия специфических симптомов и подтверждения туберкулёза результатами комплексного обследования.

Аллергия на туберкулиновую пробу

Выяснив какая должна быть реакция Манту в норме, необходимо обратить внимание на возможные осложнения пробы. При повышенной чувствительности организма к микобактериям туберкулеза или продуктам их активной жизнедеятельности развивается аллергия на туберкулин. Она относится к реакциям повышенной чувствительности замедленного типа

Она относится к реакциям повышенной чувствительности замедленного типа.

Первые признаки аллергической реакции Манту возникают спустя 6 часов после введения препарата. В течение суток появляются отек и экссудация. Однако на практике симптоматика отсутствует, поэтому родители не знают, что развилась анормальная реакция на туберкулиновую пробу. Как выявить ее, что для этого нужно – им неизвестно.

Только при гиперергических реакциях с выраженным некрозом возникают выраженные специфические элементы с большими эпителиоидными клетками в месте введения. Кроме местной реакции, наблюдается следующая симптоматика:

• повышение температуры тела;
• болезненные ощущения в суставах и мышцах;
• специфическая реакция в органах поражения.

Источники

1. Lewinsohn et al., Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/CDC Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Childrenexternal icon, Clinical Infectious Diseases, 2017, Pages e1–e33.
2. Kim Y, Dawes-Higgs E, Zagarella S. Foreign body reaction involving a Mantoux test site. Australas J Dermatol. 2005; 46:169–71
3. Туберкулинодиагностика // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 25 : Тениус — Углекислота. — 544 с.
4. Бородулина Е. А. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 1 — С. 70−74.

Лечение

Дети с виражом направляются к фтизиатру для наблюдения, дальнейшей диагностики и профилактического лечения. Они входят в 6А группу диспансерного учета. Родителей интересует, что делать при вираже Манту, и какова тактика дальнейших действий. Перед приемом фтизиатра назначаются общие анализы крови и мочи, выполняется рентгенограмма грудной клетки.

Далее ребенку выполняют Диаскинтест, квантифероновый тест. Доказательством тубинфицирования является высокий (выше нормы) показатель CFP10+ESAT6. В обязательном порядке проводится эпидемиологическое расследование с выяснением возможного источника инфекции, оцениваются условия проживания ребенка, определяются все возможные факторы риска.

Решение о назначении химиопрофилактики принимается только фтизиатром. Заключается оно в 3-месячном приеме одного противотуберкулезного антибиотика.

Для чего делают пробу Манту?

Туберкулиновая проба применяется как средство массового обследования населения детей в возрасте от 122 месяцев до 18 лет на туберкулез. Тест легко и дешево проводить, а результаты просто интерпретировать. У детей проба Манту может применяться при наличии симптомов, указывающих на туберкулезную инфекцию.

Данный диагностический тест показывает только наличие антител к микобактериям, то есть факт предварительного контакта или инфицирования. Он не дает возможности оценить активность туберкулезного процесса в организме или степень защиты от заболевания, полученную после введения противотуберкулезной вакцины (БЦЖ). 

Основные признаки

Как же определить, что имеет место именно обсуждаемое явление и поставить диагноз вираж? Имеются следующие симптомы и признаки, характерные для такого состояния, которые формируют определенную клиническую картину. Среди них такие симптомы, как:

1. На начальных этапах место укола покрасневшее, есть выраженный отек, проба распознается как сомнительная или положительная;
2. Значительно вырастает со временем размер папулы на месте, где был введен туберкулиновый препарат – она достигает 17-20 мм;
3. Также могут появляться язвы, папулы, гнойники, сконцентрированные в зоне введения или распространенные на гораздо большей площади, возможно даже, по всей внутренней стороне предплечья;
4. Строго говоря, о явном вираже пробы можно заявлять уже тогда, когда произошло значительное, более чем на 6 мм, резкое увеличение очага местной реакции или папулы.

Обычно, увеличение области реакции бывает достаточно сильным, порой настолько, что родители сами могут заметить это состояние, особенно оно заметно у маленьких детей – у них может наблюдаться отек всего предплечья. Торопиться с выводами в этом случае не нужно – полтора-два дня ничего не решат. Поэтому лучше дождаться контрольного замера папулы через 72 часа (трое суток) после введения препарата, а затем, если реакция к этому времени не придет в нормальное состояние, получить от врача рекомендации по дальнейшим действиям в этой ситуации.

Реакция Манту оценивается именно в месте введения вещества. Существует ошибочное мнение, что врач измеряет покраснение на коже у детей. На самом деле это не так. На месте укола, в центре покраснения, отчетливо выделяется уплотнение (папула), если надавить на него пальцем или линейкой, оно побелеет. При определении реакции нужно измерять именно уплотнение.

О туберкулиновом вираже можно говорить в следующих случаях:

• если после первой пробы размер папулы превышает 5 мм;
• если повторная проба отличается от предыдущей больше, чем на 6 мм;
• если с момента прививки БЦЖ прошло более 3 лет, а размер папулы превышает 12 мм.

Иногда о том, что организм ребенка инфицирован туберкулезом, свидетельствуют и более серьезные симптомы, среди которых:

• значительная опухоль на месте укола, которая не проходит длительное время;
• выраженная реакция: красная дорожка на месте инъекции до локтя и дальше;
• волдыри, гнойные язвочки, водянистые пузырьки на месте укола.

Диаскинтест

Существуют аналогичные методы для диагностики туберкулёза, один из них – диаскинтест.

Это синтетический препарат, что не может не радовать мам, опасающихся введения туберкулина. Так же, как и при постановке пробы Манту, возникает местная аллергическая реакция, но только в случае заболевания туберкулёзом или заражения им, которое может и не перейти в болезнь. Проведение диаскинтеста схоже с проведением пробы Манту, проверка также происходит через 72 часа. 

Проводить его можно с 1 года, и одним из плюсов этого метода является отсутствие риска заразиться туберкулёзом. Этот препарат специфичен и не реагирует на другие бактерии, а также исключена реакция по поставленную ранее вакцину БЦЖ. К тому же, диаскинтестом проводят оценку эффективности лечения туберкулёза.

Детям до 8 лет, в анамнезе имеющим аллергические реакции и аллергические дерматиты, рекомендуют проводить диаскинтест. Желательно предварительно проконсультироваться у фтизиатра. В настоящее время детям с 8 лет в целях туберкулинодиагностики уже проводится диаскинтест. Но и для этого теста существуют противопоказания: обострение аллергических дерматитов, эпилепсия, обострение хронических заболеваний и острые инфекционные заболевания, за исключением подозрения на туберкулёз.

В любом случае, в связи со стёртой клинической картиной в начале заболевания туберкулёзом, разнообразием его форм, а также снижением социальной ответственности населения, туберкулинодиагностику необходимо проводить обязательно! А выбор метода нужно доверить грамотному специалисту, учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра. 

Опытные педиатры клиники «Семейный доктор» разъяснят вам различия между методами, подберут оптимальный вариант и проведут быструю и качественную диагностику в комфортных условиях. Чтобы записаться к специалисту клиники “Семейный доктор” на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, воспользуйтесь сервисом  к врачу или обратитесь в регистратуру клиники.

Информацию для Вас подготовила:

Петрова Оксана Ивановна – врач-педиатр, ведущий специалист клиники, медицинский директор Детского корпуса на Усачева.

Вывод

Вираж туберкулиновой пробы у ребенка – достаточно частое явление, которое не должно вызывать особой паники у родителей, так как чаще всего оно вызывается сторонними факторами, с туберкулезом никак не связанными. Тем не менее, игнорировать этот факт нельзя, так как лучше лишний раз убедиться в здоровье ребенка, чем пропустить начало болезни

Важно помнить, что на начальных этапах развития туберкулез вылечивается гораздо проще, чем на дальнейшем, потому нельзя пренебрегать своевременной диагностикой заболевания

При возникновении виража требуется немедленно обратиться к врачу и пройти все дополнительные исследования, которые он назначит. И если в ходе них диагноз подтвердиться, то нужно как можно скорее начинать лечение.