Первые симптомы столбняка у детей после пореза, лечение и профилактика заболевания

Вакцинация против столбняка

Сегодня вакцинация является единственной эффективной мерой длительной защиты от столбняка. Современные вакцины безопасны как для взрослых, так и для детей, поэтому вакцинацию проводят детям уже в первые годы их жизни. Используют, как правило, комбинированные вакцины, которые одновременно обеспечивают ребёнку защиту от коклюша, дифтерии и столбняка.

Вакцину АКДС нужно вводить в организм несколько раз. Первую прививку ребёнку делают в 3 месяца, затем делают ещё две прививки с интервалом в полтора месяца, т.е. в 4,5 месяца и в 6 месяцев. Далее в течение жизни нужно проводить ревакцинацию, т.е. поддерживать прививочный иммунитет. Первую ревакцинацию проводят перед поступлением ребёнка в школу (в 6-7 лет), затем в подростковом возрасте (в 14 лет), а позже повторяют прививки каждые 10 лет.

Первые признаки столбняка у ребенка

Болезнь практически всегда развивается ярко и заметно. Лишь в некоторых случаях первые симптомы протекают легко. Это могут быть: слабость, головная боль, подергивание разных групп мышц (особенно рядом с раной).

Вторичные признаки у детей начинают проявляться раньше, чем у взрослых. Срочным поводом для обращения к врачу служат:

• судорожное сжатие мышц лица или тризм, при этом больной не в состоянии разжать рот, прожевать пищу;
• так называемая сардоническая улыбка, которая не сходит с лица (особенности этого мимического выражения можно увидеть на фото);
• дисфагия (больной не в состоянии дышать и делать глотательные движения);
• дисфункция мускулатуры затылка.

Одним из основных признаков столбняковой инфекции являются судороги. Они быстро распространяются на мышцы туловища, не затрагивая стопы и кисти рук. Больной испытывает постоянное мышечное напряжение, которое не дает ему расслабиться.

Вследствие тризма новорожденный ребенок не может как следует сосать грудь. Дети постарше не могут разговаривать и глотать пищу. Далее из-за развития столбняка начинаются судороги лицевых мышц, постепенно они охватывают затылочную часть и другие мышцы: межреберные, брюшные, а затем и спинные.

Ребенок гнется дугой, опираясь на пятки и затылок, все его тело вытягивается. Лицо малыша то бледнеет, то синеет от удушья. Вены на голове и шее сильно набухают, также как и большой родничок. Появляются проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. Поднимается температура тела, ребенок активно потеет, наблюдается лихорадочное состояние.

Возбудитель паразитарной инфекции – острица

Энтеробиоз провоцируется паразитом острицей. Этот гельминт – круглый червь, относящийся к классу нематодов. Он имеет некоторые особенности внешнего вида. Самки вырастают до длины 9-12 мм, у них есть «хвост» – заостренный конец. Он сильно травмирует слизистую оболочку кишечника, когда глист находится в организме. Самцы меньше самок в 2-3 раза, а их «хвосты» загнуты по спирали.

Взрослые гельминты живут в слепой кишке и в конце тонкого кишечника. Ночью самки из слепой кишки выползают через анальное отверстие. В это время анальный сфинктер у человека расслаблен, поэтому глистам ничего не мешает. Когда самка острицы выползает, она откладывает яйца в перианальных складках. Яиц очень много – до 15 тысяч. Отложив их, самка погибает. Весь цикл ее жизни – примерно месяц. Яйца устойчивы к факторам внешней среды и способны до 3 недель сохранять жизнеспособность. Они пачкают одежду и постельное белье.

Через несколько часов зародыш из яйца становится личинкой, которая уже сама начинает паразитировать. Таким образом энтеробиоз распространяется. Острицы могут проникать в толщу слизистых покровов кишечника, провоцируя образование гранулем. Иногда глисты переползают во влагалище, матку и яичники. Из-за этого женские органы воспаляются.

Возможные осложнения и профилактические меры

При надлежащем лечении легких форм столбняка прогноз положительный, запущенные формы часто имеют неблагоприятный исход, особенно при несвоевременном обращении к врачу. Это тяжелая инфекционная болезнь, которая не проходит бесследно. Возможны осложнения:

• заражение крови;
• переломы;
• разрывы мышечной ткани;
• воспаление легких;
• бронхиты.

Чтобы избежать этого опасного заболевания применяется профилактика в виде вакцинации детей, начиная с 3 месяцев. Курс иммунизации состоит из трех прививок и заканчивается в полугодовалом возрасте, как раз когда материнский иммуноглобулин, передаваемый с молоком, прекращает свое воздействие на ребенка.

Очень опасно полагать, что столбняк – это болезнь прошлого, и потому отказываться от прививки. Пусть риск заражения невелик, но все-таки он есть всегда.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: на сколько лет действительна прививка от столбняка?

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис. Для этой стадии характерно образование на туловище яркой сыпи. Высыпания могут выглядеть как дерматиты  (кожные, аллергические заболевания ), поэтому при появлении сыпи обязательно требуется консультация врача – дерматовенеролога. Язвочка заживает самостоятельно, бесследно или оставляя рубчик, не беспокоит и проходит спустя пару недель даже без лечения. Но анализы крови на сифилис становятся резко положительными. От момента заражения проходит 1.5 — 2 месяца, а человек болеет и не знает об этом. 

Далее, сыпь на теле проходит самостоятельно и больного человека вводит в заблуждение, высыпания прошли, язвочки нет – ЗДОРОВ! Но, через 1-2 месяца сифилитическая  картина повторяется с новой силой: сифилитическая ангина, полиаденит (все лимфатические узлы увеличиваются и болезненны), температура повышается, появляется общая слабость, сыпь на теле ( менее яркая ), на ладонях и на подошвах – папулы, выпадение волос  и т.д. Бледная трепонема начинает внедряться во все внутренние органы и системы, не оставляя им шанса нормально функционировать.

Что такое Столбняк у детей –

Столбняк — острое инфекционное заболевание, проявляющееся симптомами токси­коза и тонико-клоническими судорогами, которые возникают как следствие по­ражения токсином двигательных клеток центральной нервной системы ребенка.

Согласно международной классификации, различают акушерский столбняк, столбняк новорожденного, другие формы столбняка.

Столбнячная палочка распространена в природе очень широко. Она «обитает» в земле вокруг городов и сел. Туда она заносится с каловыми массами травоядных животных. Палочка может «жить» в кишечнике внешне здорового человека, не провоцируя заболевания.

Когда возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки или пов­режденную кожу, происходит заражение. Особую опасность имеет загрязнение рваных и колотых ран. Но заразиться ребенок может даже при микротравмах, на которые ни он, ни его родители не обратят внимания.

Дети чаще всего заражаются при травмах ног, которые получают при ходьбе босиком, при уколах острыми предметами, колючками растений и т. д. Инфекция попадает в организм новорожденных через пуповинный остаток, если нарушены правила ухода за ребенком.

Чаще всего столбняком заболевают дети 3-7 лет, потому что в этом возрасте они наиболее активны, и высока вероятность получения различных травм. Самый высокий уровень заболеваемости – в районах с развитым сельским хозяйством. Пик заболеваемости приходится на период с мая по сентябрь.

Естественного иммунитета против столбняка нет. После перенесения заболевания формируется иммунитет, но непродолжительный. У людей всех возрастных групп очень высокая восприимчивость к данной болезни.

Источники

1. Torjesen I. Covid-19: Omicron may be more transmissible than other variants and partly resistant to existing vaccines, scientists fear. BMJ. 2021 Nov 29;375:n2943. doi: 10.1136/bmj.n2943. PMID: 34845008.
2. HKUMed finds Omicron SARS-CoV-2 can infect faster and better than Delta in human bronchus but with less severe infection in lung. https://www.med.hku.hk/en/news/press/20211215-omicron-sars-cov-2-infection 
3. Попова допустила шестизначные числа заражений COVID из-за омикрона https://www.rbc.ru/society/11/01/2022/61dd8bd19a7947ba4bee93b5 
4. Barrett CE, Koyama AK, Alvarez P, et al. Risk for Newly Diagnosed Diabetes >30 Days After SARS-CoV-2 Infection Among Persons Aged <18 Years — United States, March 1, 2020–June 28, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:59–65. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7102e2.

Порядок проведения вакцинации

При плановом проведении профилактики столбняка врач-педиатр обследует ребенка и выявляет наличие противопоказаний к прививке или их отсутствие. Родители пациента знакомятся с информацией о болезни, вакцине и побочных эффектах после профилактики, а затем подписывают согласие на укол. Экстренная профилактика столбняка проводится после хирургической обработки раны, которая стала показанием к введению.

Прививка от столбняка делается в 3, 4, 5 и 6 месяцев и часто комбинируется с вакцинами от коклюша и дифтерии. Повторная прививка осуществляется в 1,5 года, а также в 7 и 14 лет. Малышам укол делается в мышцу бедра, а у детей постарше местом введения становится верхняя треть плеча. Взрослым вакцина от столбняка вводится каждые 10 лет, начиная с момента последней прививки. Экстренные меры принимаются в тех случаях, когда после последнего введения вакцины прошло более 5 лет. При этом укол делается подкожно в подлопаточную область.

Осложнения при столбняке

Тяжелые формы столбняка сопровождаются различными осложнениями. Даже на фоне лечения в 10-20% случаев заболевание заканчивается смертью. При столбняке у новорожденных вероятность летального исхода выше — 30-50%.

У выздоровевших людей долгое время сохраняется выраженная слабость. Иногда последствием сильнейших судорог становятся переломы костей и искривление позвоночника. Длительное напряжение мышц приводит к мышечным контрактурам — стойким деформациям конечностей. После выздоровления иммунитет к столбняку не вырабатывается, возможны повторные случаи заболевания. Наиболее частые осложнения столбняка описаны ниже.

Внезапная сердечная смерть — самое опасное осложнение при столбняке. Это состояние, когда сердце внезапно останавливается, что может произойти по ряду причин и обычно случается лишь в очень тяжелых случаях.

Асфиксия или остановка дыхания развивается в результате сильнейшего и длительного сокращения мышц грудной клетки, гортани и диафрагмы. Асфиксия и внезапная сердечная смерть являются основными причинами смерти от столбняка.

Эмболия легких — тяжелое и угрожающее жизни состояние, причиной которого является закупорка кровеносного сосуда в легких, что влияет на дыхание и кровообращение. Для лечения необходимо введение лекарств, блокирующих свертывание крови и растворяющих тромбы, а также оксигенотерапия.

Пневмония — воспаление легких. При столбняке возможна аспирационная пневмония, вызванная попаданием слюны или пищи в дыхательную систему. Это случается из-за судорожного сокращения мышц гортани и дыхательной системы. Кроме того, инфекция может развиться в легких из-за длительного постельного режима или искусственной вентиляции легких. В лечении используют антибиотики.

Диагностика Столбняка у детей:

Диагностику столбняка проводят по типичным симптомам: тянущим болям в области раны, ригидности мышц, тризму, тоническим судорогам. Учитывают также тахи­кардию, обильное потоотделение, нарушение глотания и дыхания, гипертермию.

Столбняк у новорожденных отличают от родовых травм и гнойных менингитов – при этих болезнях также могут проявляться тонико-клонические судороги.

В трудных случаях диагностику проводят с помощью спинномозговой пункции. При столбняке жидкость нормальная, а при черепно-мозговой травме часто обнаруживают примесь крови или ксантохромию; в случаях гнойного менингита спинномозговая жидкость мутная, отмечается высокий цитоз за счет нейтрофилов.

У детей старшего возраста столбняк иногда приходится дифферен­цировать с истерией, при которой также могут возникать общие судо­рожные приладки. Однако таким припадкам предшествует характерный анамнез. В межприступном периоде гипертонус отсутствует. Температура тела нормальная, проливных потов обычно не бывает.

Заразность болезни

Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.

Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание. 

Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.

В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.

Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием. Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией. Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.

Методики лечения при обнаружении у ребенка остриц

Для лечения энтеробиоза врач назначает противогельминтные препараты. Дозировка определяется согласно возрасту и весу больного. Нужно помнить, что все эти лекарства обладают высокой токсичностью и могут вызвать побочные реакции. Педиатры медицинского центра «СМ-Клиника» не рекомендуют подбирать препараты без консультации со специалистом.

Если у ребёнка обнаружены острицы, то курс лечения нужно пройти всем членам семьи. Если в доме живёт домашнее животное, для него также необходимо приобрести лекарства от глистов.

В ходе лечения также обязателен приём сорбентов, так как противогельминтные препараты не выводят паразитов из организма.

Эффективную схему приёма препаратов и необходимых процедур назначает врач.

Необходим ряд гигиенических процедур для дома:

• после окончания лечения сменить бельё, прогладив горячим утюгом;
• подвергнуть кипячению или промыть в горячей воде с добавлением соли игрушки;
• регулярно проводить дома влажную уборку.

Столбняк: причины и источник заражения

Возбудителем опасного заболевания является обыкновенная кишечная палочка. Но бактерия не проникает сквозь стенки кишечника, поэтому вполне комфортно может находиться в организме в течение многих лет. В основном возбудитель столбняка живёт в организме животных, затем с фекалиями он попадает во внешнюю среду. Бактерия не боится влажности или засухи, активно распространяется по окрестностям с пылью и ветром.

Однако для размножения кишечной палочки необходима стабильная влажная среда. В тело человека возбудитель попадает через повреждённую кожу или слизистые. Если ребёнок, к примеру, получил открытую рану, то с большой долей вероятности в организм может попасть возбудитель кишечной палочки. Особенно велика вероятность заражения возбудителем столбняка, если нет возможности быстро обработать рану антисептиками или другими обеззараживающими составами.

Столбняк: основные этапы заражения у детей

Заражение столбняком детей происходит в следующей последовательности:

1. После попадания вируса в кровь через открытую рану заражение столбняком происходит примерно через 2-3 дня. Но в некоторых случаях инкубационный период может длится до 3-х недель. Медицинские специалисты выделили следующую закономерность в развитии заболевания: чем меньше длится инкубационный период, тем тяжелее лечить столбняк. Чаще всего, первым признаком столбняка у детей является тянущая боль в области раны. Затем дети становятся излишне беспокойными, часто кричат без причины.
2. Вторым признаком заражения столбняком у детей является нарушения жевательных функций, что затрудняет кормление и приёмы пищи. Чуть позже ребёнок окончательно перестаёт открывать рот, возникают конвульсии. У детей возникает так называемая «сардоническая улыбка».
3. На финальной стадии заражения столбняком происходит поражение остальных групп мышц и судороги возникают по всему телу. Во время особенно тяжёлых приступов столбняка тело ребёнка выгибается дугой — он опирается на поверхность только макушкой и пятками. Дополнительными проявлениями столбняка являются обильное пото- и слюноотделение, а также экстренное повышение температуры тела. При этом ребёнок не теряет сознания.

Хотя существуют лёгкие формы столбняка без судорог, а также нарушения функций глотания и жевания. Но чаще всего, лёгкая форма столбняка наблюдается исключительно у взрослых, которым в детстве делали прививки от болезни. У детей, как правило, столбняк протекает в наиболее тяжёлой форме, причём 50% заболевших столбняком детей умирают. В остальных случаях болезнь мучает детей в течение 2-3 месяцев. В ходе особенно сильных приступов столбняка дети могут получить переломы костей, разрывы мышц и сухожилий, вывихи конечностей и другие повреждения.

Столбняк: как правильно лечить

При первых признаках столбняка ребёнка необходимо как можно скорее госпитализировать. Если на теле есть необработанная рана, необходимо как можно скорее перевязать её. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для обработки открытой раны. Наиболее эффективными средствами для первичного предотвращения симптомов столбняка являются иммуноглобулин, а также другие противостолбнячные средства, такие как анатоксин.

Для создания наиболее комфортных условий пребывания ребёнка в стационаре его помещают в отельную палату, в которую не проникает солнечный свет, а также не проникают слишком сильные шумы. Так ребёнка ничего не потревожит и лечение столбняка пройдёт быстро и без значительных осложнений. Если в ходе амбулаторного лечения столбняка у ребёнка продолжают возникать конвульсии, ему вводят противоэпилептические препараты. Если симптомы столбняка сохранились, проводят искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппарата ИВЛ. Приёмы пищи во время амбулаторного лечения осуществляются посредством специального зонда.

Столбняк: основные меры профилактики

Наиболее эффективной мерой профилактики столбняка являются соответствующие прививки. Вакцинация ребёнка осуществляется в несколько этапов. Поскольку детский иммунитет ещё слишком слаб, ему требуется непрерывная защита от столбняка. Как только непривитый ребёнок получил открытую рану, её необходимо тщательно обработать антисептиками и другими подобными средствами.

Своевременно принятые меры профилактики столбняка спасут здоровье, а иногда и жизнь ребёнка. Главное, о чём должны помнить все родители — чем раньше начать лечение столбняка, тем быстрее удастся избавиться от болезни.

Признаки и симптомы у детей

Пищевые токсикоинфекции у детей возникают внезапно и проявляются в острой или легкой форме. Первые признаки отмечаются спустя несколько часов с момента, когда ребенок употребил испорченную или недоброкачественную пищу. Зачастую это происходит в течение 60 минут, при скрытом течении заболевания – до 8 суток. Чем быстрее проявляются симптомы отравления, тем оно опаснее.

Независимо от возбудителя, при отравлении желудка у детей может наблюдаться:

• режущие боли в области живота;
• общая слабость и вялость;
• наличие тошноты и/или рвоты;
• озноб;
• сухость слизистых;
• бледность кожи;
• повышенная или пониженная температура;
• потеря аппетита;
• повышенная жажда;
• учащенное дыхание и пульс;
• жидкий стул.

Наибольшую опасность для здоровья малыша представляют рвота и жидкий стул, поскольку они способны быстро обезводить организм и могут вызвать появление почечной недостаточности. К основным признакам обезвоживания относят: сокращение кратности мочеиспусканий и уменьшение количества мочи, сухость кожи и снижение ее эластичности.

В сложных случаях возможно появление ботулизма с поражением нервной системы. При таком отравлении у малыша отмечается сухость в ротовой полости, запор, может снизиться острота зрения.

Если ребенок отравился растениями, его чаще всего беспокоят сильные боли в животе с обильным слюнотечением. Возможно изменение частоты ударов сердца и нарушение ритма.

Отравление грибами характеризуется болезненными ощущениями в области живота, бледностью губ и кожных покровов, расстройством стула. У ребенка может наблюдаться тошнота и частая рвота, иногда – с примесью крови. Отравление ядовитыми грибами – наиболее опасный тип отравления.

Употребление овощных блюд и продуктов с высоким содержанием нитратов может вызвать у ребенка ряд симптомов. К их числу относят болезненные ощущения в желудке, вялость, головную боль, одышку, рвотные позывы и наличие шума в ушах.

Симптомы отравления, при которых требуется оперативная врачебная помощь:

• низкая температура тела;
• одышка;
• сонливость;
• моча темного цвета и снижение ее количества;
• кровь в рвотных массах или стуле.

Симптомы воспаления легких

Основные признаки типичной пневмонии, вызванной бактериями, – резкое повышение температуры, продуктивный кашель с обильным выделением мокроты, в которой часто появляется примесь гноя. Боль в грудной клетке присутствует при вовлечении в процесс одной или нескольких долей легких, при очаговом поражении болевого синдрома нет или он возникает очень редко. При массивной площади поражения присоединяется одышка.

Атипичный вариант заболевания характеризуется постепенным началом, кашель может быть сухим, без отделения мокроты. Присутствуют симптомы со стороны других органов: головная боль, боли в мышцах, боль и першение в горле, общая слабость. Начало атипичной пневмонии может протекать без температуры (часто такие случаи отмечаются при воспалении легких, вызванном covid-19), однако она, как правило, поднимается при развитии заболевания.

Обращаться к врачу следует при первых признаках заболевания – повышении температуры, кашле, ухудшении общего состояния. При обращении за медицинской помощью на первой стадии развития воспаления и правильном подборе терапии течение болезни будет легче, а риск развития осложнений – ниже.

Лечением пневмонии, если оно проходит в стационаре, занимается врач-пульмонолог. В поликлинике больные, как правило, обращаются к терапевту, который при необходимости направляет их к узким специалистам.

Механизм развития заболевания

С момента попадания столбнячной палочки в благоприятные условия, она активно начинает размножаться, вырабатывая при этом столь вредный для живого организма экзотаксин. С током крови экзотаксин распространяется по всему организму и воздействует на спинной мозг, отделы продолговатого мозга и ретикулярную формацию.

В состав столбнячного токсина входит тетаноспазмин, представляющий большую опасность для нервной системы. Воздействуя на нее, он приводит к появлению тонических сокращений мускулатуры, а также запускает процесс тетаногемолизина, во время которого происходит процесс разрушения эритроцитов.

Лечение бронхита

Какие меры могут принять родители:

• обеспечить ребенку обильное питье, чтобы мокрота не скапливалась в бронхах и не присыхала к их стенкам;
• обеспечить прием рекомендованных врачом жаропонижающих препаратов при определенном уровне температуры тела (38-38,5 градусов);
• не стремиться согреть ребенка бытовыми обогревателями – они делают воздух слишком сухим и горячим, а при бронхите микроклимат должен быть прохладным (не выше 21 градуса) и с повышенной влажностью (примерно 70%);
• врач может научить вас специальному массажу, который нужно проводить с рекомендованной периодичностью (но не при высокой температуре!);
• не кормить ребенка силой, если он не хочет, – он и так испытывает большой стресс, плохо себя чувствует, поэтому не стоит усугублять.

Когда минует острая фаза, ребенку нужно гулять и дышать свежим воздухом. Причем даже при острой форме, когда больному тяжело выходить на улицу, можно и нужно организовывать «сеансы» свежего воздуха и солнечного света: например, выходить на балкон, предварительно тепло одев ребенка. Хорошая вентиляция легких снижает активность вирусов.

Какие препараты рекомендуются врачами?

Специалисты действуют очень осторожно с муколитическими средствами. При слабой грудной мускулатуре ребенку трудно отхаркивать большое количество мокроты, и она может буквально «залить» легкие

Препараты от кашля необходимы лишь в некоторых случаях:

• если у ребенка есть серьезные патологии легких (врожденные аномалии, малая выработка ферментов для разжижения мокроты и др.);
• при наличии обструктивного бронхита назначаются лекарства для расширения просвета бронхов;
• короткий курс муколитического препарата может быть назначен, если болезнь протекает тяжело, эта мера сочетается с массажем для отвода мокроты и лекарствами, которые стимулируют откашливание.

Помимо пероральных препаратов, могут быть прописаны ингаляции. Но только с использованием рекомендованных врачом лекарств и специальных приборов!

При бронхите исключить:

• горячие паровые ингаляции;
• перегрев грудной клетки горячими ванными, компрессами, одеждой, разогревающими мазями, горчичниками.

Меры профилактики

• Не курите рядом с ребенком, а лучше вообще в квартире.
• Своевременно делайте прививки от пневмококка и других бактерий-возбудителей этого недуга.
• Обеспечьте ребенку профилактику ОРВИ (не перегревайте его, надевайте ему одежду по погоде, проводите закаливания).