Фебрильные судороги у детей – что это такое, какова первая помощь?

Причины

Все причины судорог можно разделить на эпилептические(эпилепсия) и неэпилептические.

Неэпилептические:

• Спазмофилия.
• Перегревание.
• Энцефалит, менингит, травмы и инфекции головного мозга.
• Токсоплазмоз.
• Нарушения обмена веществ, прежде всего обмена калия и кальция, по тем или иным причинам.
• Для новорожденных – гемолитическая болезнь, врожденные поражения нервной системы, асфиксия.
• Различные гормональные нарушения.
• При острых инфекционных заболеваниях, особенно с подъемом температуры до фебрильных цифр.
• Интоксикации и отравления.
• Наследственные болезни обмена веществ.
• Патологии сердечно-сосудистой и кроветворной систем.

Симптомы Фебрильных судорог у детей:

В частых случаях фебрильные судороги появляются в период первоначального подъема температуры, в основном они появляются в первые сутки лихорадочного подъема температуры тела. Типичны генерализованные судороги, в основном они клонические, но часть может проявляться как тоническое или атоническое положение тела ребенка.

Если у малыша от рождения до 6 месяцев замечают менингеальные проявления или проявления угнетения центральной нервной система или же произошло развитие судорог после 3-5 дней фебрильной лихорадки, врачи берут для исследования спинномозговую жидкость, чтобы исключить менингит и энцефалит.

В начале припадка малыш теряет сознание, через некоторое время его руки, ноги и все тело теряет гибкость, становится как бы задеревеневшим. При этом голова загнута назад. После этого начинаются ритмические подергивания рук и ног. Оттенок кожи при фебрильных судорогах у детей может быть бледным, иногда с голубоватым оттенком. В основном фебрильная судорога оканчивается через 2-5 минут, после этого сознание к малышу возвращается, но при этом в теле слабость. Цвет кожи также нормализуется.

Найти ближайшую к вам клинику

Детская поликлиника

400074 г. Волгоград, ул. Козловская, 33
понедельник-пятница с 8.00 до 20.00
суббота с 09.00 до 18.00
воскресенье c 9.00 до 14.00

Клиника на Невской

400087, г. Волгоград, ул. Невская, 13а
понедельник-суббота
Медицинские осмотры с 8.00 до 14.00
Выдача заключений с 12.00 до 14.00
Воскресенье – выходной.

Клиника на Ангарской

400049 г. Волгоград, ул. Ангарская, 13л
понедельник-пятница с 08.00 до 20.00 )
суббота-воскресенье с 08.00 до 20.00

Клиника на Кубанской

400131 г. Волгоград, ул. Кубанская, 15а
понедельник-пятница с 7.00 до 20.00
суббота с 07.30 до 19.00
воскресенье с 08.00 до 18.00

Что такое фебрильные судороги у детей?

Фебрильные (или температурные) судороги являются  конвульсивными (судорожными) приступами, возникающими на фоне повышения температуры тела ребёнка больше 38 °C у детей до шести лет, при условии, что ранее они без гипертермии отсутствовали.

Понятие  «фебрильные» обозначает повышение температуры тела более 37.5 – 38 °C. Изучением этих судорог учёные начали заниматься ещё со времён Гиппократа. Но впервые термин фебрильные судороги был введён в 1954 году педиатром Ливингстоном.

Согласно статистическим данным, частота их возникновения у малышей с шестимесячного до шестилетнего возраста составляет от 2 – 5.5%. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, их соотношение составляет 2:1. Наибольшее число случаев приходится на возраст 6 – 18 месяцев. Фебрильные судороги длятся около 15 минут. Их появление не говорит о наличии у ребёнка эпилепсии. При возникновении судорог у детей старше шести лет и продолжительности конвульсий более 15 минут малыша необходимо тщательно обследовать, чтобы исключить детскую эпилепсию.

Если у малыша хотя бы один раз были фебрильные судороги, его необходимо поставить на учёт к детскому неврологу.

В России частота встречаемости фебрильных судорог составляет 5%. Это свидетельствует о том, что каждый двадцатый малыш, не достигший 6 лет, может столкнуться с проблемой их возникновения при высокой температуре. Помимо этого, у одной трети детей, которые уже сталкивались с возникновением фебрильных судорог, они возникают чаще, чем один раз.

Как вести себя, если у собаки судороги

Итак, как мы выяснили, мышечные спазмы не начинаются на пустом месте (легкие подергивания конечностями во время сна не в счет). По-хорошему животное после первого же приступа стоит показать ветеринару. Но что делать непосредственно в ту минуту, когда тело питомца скрутило судорогой? Владельцу требуется поступить так:

1. Отбросив панику, внимательно понаблюдать, какие группы мышц животного свело судорогой (все тело, передние или задние конечности), потеряла ли собака сознание. Эти сведения помогут врачу в дальнейшем определить, чем больна собака;
2. Если животное лежит на возвышенности (к примеру, на диване), его следует поскорее переложить на пол, желательно на подушку во избежание травмирования головы и захлебывания слюной;
3. Собаке будет легче дышать на правом боку;
4. Во время припадка не нужно засовывать в пасть собаки пальцы или ложку. Животные даже во время эпилептического припадка не способны проглотить собственный язык;
5. При собачьих конвульсиях не нужно громко кричать (радио и телевизор желательно отключить). Считается, что шум лишь усугубляет состояние животного, пораженного спазмом тела;
6. Первая помощь при судорогах – применение капель «Валокордин», которые помогут собаке поскорее прийти в себя (препарат капают на язык животного);
7. Прекратить мышечные спазмы можно с помощью уколов сульфата магния (но только после согласования с ветеринаром!);
8. Собаку, пришедшую в себя, не стоит сразу же кормить, а вот воды животному нужно давать пить вволю;
9. Лечение судорог у собаки серьезными препаратами («Фенобарбитал», «Диазепам» и пр.) можно начинать только после визита в ветклинику. Самолечение же не только не исцелит питомца, а принесет ему дополнительные мучения.

Опытный ветеринар подскажет, как прекратить приступы спазмов, взяв у животного все необходимые анализы. К сожалению, помочь собаке можно только после звонка ветеринару. И как можно скорее обратиться к специалисту нужно, если:

• Длительность приступа больше 10 минут (обычно спазм мышц проходит через 1-5 мин.);
• Если собака потеряла сознание;
• Если состояние собаки еще до судорог вызывало опасения (понос, рвота, тяжелое дыхание и пр.);
• Когда судороги накрывают животное снова и снова (чаще 2 раз в сутки);
• Если собака имеет тяжелые хронические болезни, находится в щенячьем или же старческом возрасте.

К сожалению, очень часто заводчики собак становятся свидетелями судорог у своих питомцев. Выглядит это довольно пугающе – собака внезапно падает на землю, и всё её тело начинает непроизвольно содрогаться

Если у собаки возникли судороги очень важно не поднимать панику и оказать псу правильную первую помощь

Профилактика фебрильных судорог у детей

Хотя педиатры рекомендуют при повышении температуры тела более 37.8 °C давать ребёнку жаропонижающие препараты, чтобы исключить возникновение фебрильных судорог, избежать их невозможно. Нет таких способов профилактики, которые 100% могут гарантировать, что они не возникнут. Потому что при наличии у ребёнка генетической предрасположенности, от этих судорог не помогут ни ударные дозы препаратов, ни постоянный контроль температуры тела малыша.

Если у крохи хороший иммунитет и отсутствуют проблемы со здоровьем, ребёнок не нуждается в специфической профилактике фебрильных судорог. Родители должны просто правильно ухаживать за малышом: сбалансированно его кормить, восполнять запасы витаминов и микроэлементов и т.д.

В случае предрасположенности к возникновению фебрильных судорог, профилактика должна включать в себя проведение специальных мероприятий и регулярных осмотров малыша неврологом.

Профилактические мероприятия осуществляются следующим образом:

• необходимо предотвратить и своевременно устранить метаболические расстройства;
• нужно полноценно вылечить инфекционные болезни;
• необходимо укреплять иммунитет ребёнка с рождения;
• нужно принимать успокоительные препараты при неустойчивой психике у ребёнка;
• своевременное диагностирование любых отклонений в работе со стороны органов и систем;
• в антенатальном периоде необходимо проводить медико-генетическую консультацию семейных пар, амниоцентез, кордоцентез с дальнейшим генетическим обследованием, если отягощён семейный анамнез.

Если у ребёнка есть склонность к фебрильным судорогам, имеются изменения на ЭЭГ, МРТ и из анамнеза известно, что у родственников были аналогичные приступы, тогда малышу на 2 года назначаются противосудорожные препараты (Фенобарбитал, Депакин и т.д.).

В другом случае назначение противосудорожной терапии не осуществляется из-за того что высокий риск побочных эффектов и они могут вызвать осложнения. Рекомендовано диспансерное наблюдение  малыша в течение двух лет.

Причины возникновения фебрильных судорог у ребёнка

Причина и механизм возникновения фебрильных судорог на фоне повышения температуры до конца не являются изученными.

Судороги у ребёнка причины имеют различные. Одна из теорий их возникновения – появлению фебрильного приступа способствует резкое повышение температуры тела малыша до высоких цифр, в результате чего возникает гипоксия (кислородное голодание) головного мозга.

Интересным является тот факт, что если у ребёнка повышается температура тела хотя бы на 1 °C, происходит усиление интенсивности обменных процессов в головном мозге на 8 – 10%, в результате, увеличивается необходимость в кислороде. Когда температура тела малыша повышается постепенно, возникновение судорог происходит намного реже, потому что у головного мозга есть время, чтобы увеличить мозговой кровоток, который препятствует гипоксии.

Однако фебрильные судороги не всегда развиваются по этому принципу, потому что у каждого малыша при высокой температуре были бы такие припадки. Их развитию при гипертермии, как правило, способствуют предрасполагающие факторы.

Ими считается наличие у ребёнка следующих состояний.

1. Перинатальная патология головного мозга (при отягощённом протекании беременности, родов у матери и при задержке психомоторного развития у малыша).
2. Наследственный фактор (если в роду имеются эпилепсии и детские судороги, особенно аналогичные). При наличии его фебрильные судороги возникают в 30 – 45%.
3. Гипертермия, которая возникает при наличии у малыша:

• вирусных инфекций (в большинстве случаев их вызывает вирус простого герпеса – VI типа);
• бактериальных заболеваний дыхательной системы;
• заболеваний пищеварительной системы с бактериальной этиологией;
• прорезывания зубов, которые сопровождаются гипертермией;
• чрезмерного перегрева ребёнка;
• эндокринных заболеваний;
• незрелости центральной нервной системы;
• психогенных факторов, которые могли спровоцировать гипертермию;
• нарушений водно-электролитного баланса (преимущественно – при дефиците кальция и фосфора);
• осложнений аллергических реакций;
• тяжёлых травм;
• иммунодефицита;
• негативной реакции организма малыша на введённую вакцину.

Если при повышении температуры тела хотя бы однажды возникали фебрильные судороги, родители крохи должны щепетильно отнестись к вопросу обследования и подготовки к любой плановой вакцинации.

Возникновение фебрильных судорог  может произойти после любой прививки. Но чаще всего они развиваются после введения малышу вакцины от коклюша, кори, АКДС.

Опасным считается  второй день после прививки АКДС, и десятый день с момента вакцинации против кори. Если ребёнку вводилась неживая вакцина, то судороги чаще возникают в первые сутки после проведения прививки. А если использовалась живая вакцина – на седьмые-десятые сутки.

При появлении судорог через неделю после того как была проведена вакцинация – они являются афебрильными (то есть без температуры). Они возникают при наличии заболеваний нервной системы и их несвоевременном диагностировании. А прививка является провоцирующим фактором.

Симптомы

• Тонические судороги(спазм-мышечное напряжение).
• Поза с согнутыми во всех суставах верхними конечностями, вытянутыми нижними конечностями и запрокинутой головой.
• Дыхание и пульс замедлены. Контакт с окружающим миром потерян или значительно ослаблен.
• Клонические судороги(непроизвольное подергивание мышц).

Диагноз судорожного синдрома у детей ставится на основании клиники, что в большинстве случаев не вызывает затруднений. После постановки данного диагноза необходимо уточнить природу судорожного синдрома, для чего могут быть использованы анамнез жизни и болезни ребенка, рентгеновское исследование черепа, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, ангиография и другие методы. Достаточно показательными могут оказаться лабораторные анализы.

Первая помощь

Нередко человек, оказавшийся рядом с больным, не знает, чем именно была вызвана интоксикация и что делать при лекарственном отравлении. В ряде случаев заметить первые симптомы удается только спустя несколько часов после приема препаратов. Но существует несколько общих правил оказания первой помощи. Они актуальны для всех тяжелых случаев:

• незамедлительно вызвать скорую помощь;
• если человек без сознания, но при этом присутствует нормальное дыхание и сердечный ритм, необходимо уложить его набок;
• если человек в сознании, а после приема лекарства прошло менее получаса, необходимо дать ему большое количество воды и искусственно вызвать рвоту. Для этого нужно надавить на корень языка. Если вы не знаете, чем отравился человек, рвоту вызывать не нужно;
• · после рвоты дать больному сорбент.

Отравление лекарствами. Первая помощь при отравлении.

Если человек находится в тяжелом состоянии — замедляется дыхание, плохо прощупывается пульс, необходимо делать искусственное дыхание. Помните, что бездействие может повлечь фатальные последствия.

Нужно показать врачам скорой помощи упаковку от лекарственных препаратов и описать состояние человека. Если вам известно, что вместе с лекарством человек принимал спиртное, также скажите об этом медикам.

Лечение и неотложная помощь при фебрильных судорогах

Все родители, без исключения, у которых есть маленькие дети, должны знать правила неотложной помощи при возникновении фебрильных судорог!

Родителям малыша нужно понимать, что остановить развившийся приступ фебрильных судорог является невозможным. Нужно только следить за тем, чтобы во время него ребёнок не травмировался.

При появлении фебрильных судорог у малыша необходимо немедленно вызвать скорую помощь и зафиксировать время, когда начался приступ! Это является важным моментом для дифференцирования судорог и принятия решения о дальнейшей тактике лечения!

Первую помощь малышу нужно оказать следующим образом:

• позвать на помощь, если вы находитесь вдвоём с малышом;
• кроху необходимо положить на жёсткую ровную поверхность и повернуть голову на бок;
• необходимо проветрить помещение и раздеть ребёнка. Температурный режим должен не превышать + 20°C;
• необходимо убрать все острые и опасные предметы, чтоб во время приступа он не травмировался;
• необходимо детальное запоминание приступа фебрильных судорог или его видеофиксация для бригады скорой помощи. Это нужно для постановки правильного диагноза, исключения эпилептического припадка, менингита и ряда других болезней, сопровождающихся судорогами;
• желательно ввести ребёнку жаропонижающие свечи, содержащие парацетамол, ибупрофен.

Запрещено давать малышам: ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) потому что он может вызвать синдром Рея – тяжёлая энцефалопатия с печёночной недостаточностью и смертностью в 50% , а также метимизол (Анальгин) так как он может вызвать анафилактический шок, вызывает агранулоцитоз со смертельным исходом и длительный коллапс с гипотермией (34,0 – 35,5 °C).

Запрещёнными мероприятиями во время приступа фебрильных судорог являются:

• обрызгивание малыша холодной водой, погружение его холодную ванную, прикладывание к телу льда, так как возможно возникновение спазма сосудов и осложнение ситуации;
• выпрямление сведённых из-за судорог конечностей, насильственным разгибанием выгнутой спины, так как можно травмировать кости, сухожилия, суставы, позвоночник;
• смазывание тела малыша жиром (барсучьим, собачьим и т.д.), спиртом, уксусом, так как может произойти нарушение терморегуляции, что спровоцирует ещё большее перегревание головного мозга;
• разжимание челюстей и засовывание в рот пальца, ложки или других предметов, так как можно навредить ребёнку. Ложным мнением считается, что если малышу не засунуть в рот ложку – он проглотит свой язык. Потому что язык проглотить нельзя!

При попытке разжатия челюстей во время фебрильных судорог часто ломаются зубы и травмируются дёсны. Может возникнуть попадание кусочка отколотого зуба в дыхательные пути и это спровоцирует механическое удушье;

• проведение искусственного дыхания. Хотя раньше считалось, что необходимо контролировать ритм дыхания ребёнка. И что при его отсутствии или напряжённом дыхании нужно выждать окончание судорог и начать искусственное дыхание. Проведение этого мероприятия является ненужным, потому что даже без сознания малыш дышит, несмотря на то, что во время приступа может возникать кратковременная остановка дыхания;
• вливание в ротовую полость воды или других жидкостей. Во время приступа малыш не способен глотать и может захлебнуться. При попытках насильственного заливания воды или других жидкостей во время приступа, может возникнуть летальный исход.

Если фебрильные судороги быстро купировались и не возникают заново, ребёнок не нуждается в дальнейшем лечении, но он должен быть обязательно осмотрен врачом.

После приезда скорой помощи, при необходимости, производится введение следующих препаратов:

• противосудорожных (Фенитоина, Фенобарбитала);
• жаропонижающих (Ибупрофена, Нурофена, Парацетамола);
• бензодиазепинов (Диазепама, Сибазона);
• симптоматических.

Профилактика

Фебрильные судороги (при высокой температуре тела, выше 38 С) обычно прекращаются с возрастом. Для предупреждения их повторного возникновения не следует допускать выраженной гипертермии при возникновении у ребенка инфекционного заболевания. Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10%.

В остальных случаях профилактика судорожного синдрома у детей включает предупреждение перинатальной патологии плода, терапию основного заболевания, наблюдение у детских специалистов. Если судорожный синдром у детей не исчезает после прекращения основной болезни, можно предположить, что у ребенка развилась эпилепсия.

Профилактика судорог

Для того, чтобы предотвратить возможное появление судорог, необходимо полноценное питание с достаточным количеством жидкости и электролитов, особенно при интенсивной физической нагрузке или во время беременности.

Ночные судороги и другие судороги покоя часто можно предотвратить с помощью регулярных упражнений на растяжку, особенно если они выполняются перед сном.

Также хорошим средством профилактики судорог является прием препаратов магния и кальция, но требуется осторожность их назначения при наличии почечной недостаточности. При наличии гиповитаминоза необходим прием витаминов группы В, витамина Д,Е

Если пациент принимает диуретики, то необходим обязательный прием препаратов калия.

В последнее время, единственным средством, которое широко используется для профилактики, а иногда и для лечения судорог, является хинин. Хинин использовался в течение многих лет при лечении малярии. Действие хинина обусловлено уменьшением возбудимости мышц. Однако хинин обладает рядом серьезных побочных действий, которые ограничивают его назначение всем группам пациентов (тошнота, рвота, головные боли, нарушения ритма сердца, нарушение слуха и т.д.).

Online-консультации врачей

Консультация детского психолога

Консультация гастроэнтеролога детского

Консультация проктолога

Консультация репродуктолога (диагностика и лечение бесплодия)

Консультация косметолога

Консультация детского невролога

Консультация специалиста по лечению за рубежом

Консультация иммунолога

Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)

Консультация нарколога

Консультация психолога

Консультация диетолога-нутрициониста

Консультация гомеопата

Консультация пластического хирурга

Консультация педиатра

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

“Умная перчатка” возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Лечение

Первую помощь оказывают родители или окружающие люди (если приступ развился вне дома). Обеспечивается широкий доступ воздуха, желательно прохладного. Лежащему придают удобную позу, убирают предметы, которые могут привести к травматизации. При размашистых движениях необходимо бережное сдерживание рук и ножек. Нужно повернуть на бок голову, захватить салфеткой и удерживать пальцами язык при его западении и нарушении дыхания. Вложить любой плотный предмет между челюстями (ложку), чтобы малыш не прикусил язык и не захлебнулся рвотными массами или слюной. При необходимости очистить полость рта от этих выделений. Параллельно вызвать бригаду скорой помощи.

Все необходимые противосудорожные препараты находятся на строгом учете, отпускаются только по рецептам на специальных бланках. Поэтому ввести лекарственный препарат в экстренной ситуации может только медработник стационара или приехавшей бригады (седуксен, сибазон, реланиум, ГОМК).

Симптомы

Протекают довольно однотипно. Внезапно ребенок перестает контактировать с окружающими, останавливается взгляд, делает несколько зевающих движений и теряет сознание с последующим падением. Мышцы конечностей начинают напрягаться или появляются все более явные подергивания, порой всего тела.

Визуально картина мышечного спазма всегда пугающая. Чем больше задействовано мышечной массы, тем конвульсии сильнее, вплоть до выгибания тела дугой или переломов костей конечностей. Дыхание становится поверхностным, нарушается его ритм, снижается сосудистый тонус, развивается резкая бледность, появляются холодный пот, приглушенность сердечных тонов. Часто возникает запрокидывание головы с западением языка, последующей рвотой или пеной на губах или прикусывание языка. Возможно непроизвольное мочеиспускание.

Длительность от нескольких секунд до 2-3-х минут или даже эпилептического статуса (непрекращающиеся). После окончания приступа пациент открывает глаза, как правило, не помнит, что с ним произошло, или погружается в глубокий сон.

Как распознать патологию

Если малыш попадает в возрастную группу риска, имеет высокую температуру и при этом в какой-то момент перестает контролировать собственное тело, есть все основания полагать, что речь идет именно об этом отклонении. Как выглядят фебрильные судороги у ребенка? Их часто сравнивают с эпилептическими припадками, которые сопровождаются хаотичным сокращением мышц, конвульсиями, выгибанием тела, плотным сжатием челюстей, закатыванием глаз, обильной пеной изо рта. Все эти симптомы могут указывать на патологию. Однако окончательный диагноз в каждом конкретном случае может поставить профильный специалист после дополнительного обследования ребенка.

Виды судорог, их последствия для здоровья малыша

Чем опасны фебрильные судороги у детей? Для определения последствий в медицине используется определенная классификация мышечных сокращений, которые могут быть:

1. Простыми. Длятся не более 15 минут и повторяются не чаще 1 раза в сутки. Не представляют серьезной угрозы для жизни и здоровья малыша.
2. Сложными. Длятся более 15 минут, повторяются несколько раз в день. Указывают на серьезные проблемы со здоровьем: например, энцефалит, менингит, абсцесс.

Также различают лихорадочный эпилептический статус. Продолжительность приступа — более получаса. При этом малыш находится в бессознательном состоянии. Такое проявление патологии с большой долей вероятности указывает на то, что у пациента в будущем разовьется эпилепсия.

Диагностика фебрильных судорог у детей

Температурные судороги у ребёнка диагностируются при помощи:

• сбора анамнеза. Во время него необходимо установить, сколько лет было малышу, когда в первый раз появился приступ, динамику их развития, выяснить наличие таких симптомов у родственников;
• осмотра. Во время него невролог и педиатр определяют неврологический статус и общее состояние малыша, психофизическое развитие, длительность приступа (если он происходит при осмотре), фокальные симптомы;
• лабораторных исследований. Общий анализ крови и общий анализ мочи будет в норме, а в биохимическом анализе при фебрильных судорогах возникает гипогликемия и гипокальциемия. Чаще всего лабораторные исследования проводятся для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. К примеру, если у ребёнка подозревается менингит или энцефалит, проводится спинномозговая пункция с микроскопией и бактериоскопией ликвора. При предположении провоцирования фебрильных судорог хромосомными мутациями, необходимо проведение генетического анализа посредством кариотипирования;
• инструментальных методов исследования: электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковой диагностики головного мозга (УЗИ головного мозга), которая проводится грудным детям. ЭЭГ не выявляет никаких конкретных аномалий, с её помощью можно предположить появление повторных судорог. КТ и МРТ головного мозга позволяют исключить органическую патологию ЦНС и внутричерепную гипертензию.

Помимо консультации педиатра и невролога рекомендуется осмотр ребёнка офтальмологом для исследования глазного дна.