Виды
Различают два вида истмико-цервикальной недостаточности.
Первый тип – это органическая или анатомическая ИЦН и связана она с травматизацией шейки матки в результате различных факторов. Вследствие этого мышечная ткань цервикса заменяется рубцовой, которая, как известно, неэластична и не способна сокращаться, а, следовательно, и бороться с повышенным внутриматочным давлением во время беременности.
Ко второму типу относится функциональная ИЦН, механизм которой до сих пор плохо изучен. С одной стороны, функциональную истмико-цервикальную недостаточность вызывают гормональные нарушения в организме, которые действуют расслабляюще на шейку матки, а с другой стороны функциональная ИЦН связана с нарушением соотношения соединительной и мышечной ткани (последней больше), что вызывает несостоятельность перешейка в результате расслабления мышц при действии определенных факторов (например, физическая нагрузка).
Диагностические нормы цервикометрии при беременности
Длина цервикального канала вместе с внешним и внутренним зевом — величина переменная. Их размеры зависят срока беременности и количества родов (первородящая или многорожавшая женщина). Чем больше срок вынашивания, тем, соответственно, размеры цервикального канала должны быть меньше (канал короче). При нормальном течении беременности и отсутствии угрозы срыва:
- в 20 недельном сроке в норме размеры находятся в пределах 40 мм.;
- в 34 недельном сроке — в пределах 34 мм.
Если длина шейки матки менее 25 мм., то она оценивается как короткая, и встает вопрос об угрозе срыва. Если ее размеры менее 15 мм. на конец II триместра — это показатель высокого риска прерывания беременности.
Как ставится диагноз
Чтобы правильно диагностировать истмико-цервикальную недостаточность, необходим комплекс процедур: гинекологический осмотр и ультразвуковой мониторинг.
Анализы
Сдавать анализы для диагностики ИЦН не нужно, так как определить состояние шейки матки возможно только с помощью УЗИ. При гинекологическом осмотре врач ставит предполагаемый диагноз.
Обследование УЗИ
Для определения патологии необходимо ультразвуковое исследование с помощью вагинального датчика (такой метод более эффективный). В процессе обследования специалист оценивает состояние шейки матки, длину и наличие раскрытия внутреннего зёва. При ИЦН орган имеет V-образный вид. Чтобы подтвердить диагноз просят пациентку покашлять или же врач оказывает давление на маточное дно, чтобы повысить нагрузку и проверить работу органа.
Нормальные показатели длины шейного канала: до 6 месяца беременности – 3,5-4,5 см, на более поздних 3-3,5 см.
Как подготовиться к обследованию?
На практике применяют несколько способов проведения УЗИ шейки матки (а также рубца на матке) при наблюдении беременности:
- Трансвагинальный метод подразумевает использование специального вагинального датчика, помещаемого при исследовании в полость влагалища. Такая процедура не требует специальной подготовки.
- Трансабдоминальный. Рекомендовано перед такой процедурой за 2-3 дня воздержаться от употребления пищи, способствующей излишнему газообразованию в кишечнике.
- Трансректальный метод – исследование шейки матки через задний проход. Перед таким УЗИ необходимо сделать очистительную клизму. Беременным женщинам редко назначают такое УЗИ, оно больше приемлемо для девушек-девственниц.
- УЗИ через кожу промежности. Предварительная подготовка не требуется.
Что чувствует женщина при шеечной недостаточности
При слабой шейке раскрытие цервикального канала происходит постепенно, поэтому патологию сразу заметить сложно. Могут присутствовать легкие боли, которые беременные женщины часто считают нормой.
Проблема становится очевидной, когда плодный пузырь выходит или уже вышел: появляются сильные тянущие боли внизу живота и обильные выделения с примесью крови.
Выявить недостаточность своевременно можно на приеме у гинеколога. Доктор при гинекологическом или ультразвуковом исследовании видит приоткрытую шейку с выступающим из нее плодным пузырем. Начальная стадия — только раскрытие, плод же остается в матке, поэтому пациентке можно помочь.
Каким должен быть в норме зев при беременности?
Между влагалищем и маткой образуется слизь, которая создает дополнительную защиту матки от проникновения патогенной микрофлоры. В норме оба входа в цервикальный канал должны быть закрытыми вплоть до 36 недели. Диаметр внешнего и внутреннего зева может достигать 2-4 мм (после многочисленных родов допускается 6 мм.). Состояние маточного просвета проверяют во время УЗИ на 11-14, 20-22, 32-36 неделях.
Внешнюю щель исследует гинеколог в 20, 28, 32 и 36 недель. После 36 недель шейка матки размягчается. У нерожавших женщин проход в цервикальный канал открыт примерно на 0,5 см, у рожавших отверстие раскрывается примерно на 1 палец. Полное открытие диагностируют после достижения наружным отверстием диаметра 10 см.
Какая бывает шейка матки в день овуляции?
В день овуляции (когда из яичника в маточную трубу направляется зрелая яйцеклетка) шейка матки на ощупь бывает мягкая, влажная и подвижная. Наружное отверстие канала шейки матки приоткрывается, поэтому при ощупывании кончик пальца попадает в небольшое углубление. Также палец нащупывает слизь, эту слизь легко можно выделить. В день овуляции при самостоятельном ощупывании шейки матки женщине с трудом удается дотянуться до нее, потому что шейка матки в день овуляции располагается высоко, а это, в свою очередь, связано с укорочением шейки матки и открытием ее канала (это нужно, чтобы пропустить сперматозоиды из влагалища в полость матки).
Что показывает УЗИ шейки матки при беременности?
УЗИ шейки матки показывает:
- Уровень тонуса шейки матки. Его повышение говорит о наличии угрозы родоразрешения раньше срока.
- Размеры шейки матки, а также её форму. В зависимости от срока беременности, данные показатели должны меняться. Отклонение фактических значений от нормативных свидетельствует о патологическом состоянии.
- Состав шейки матки (или её консистенцию) и её плотность.
- Отверстие в шейке матки (либо его отсутствие, что является нормой). Если беременность идёт нормально, до самых последних недель шейка матки остаётся закрытой. На последних неделях при начале родовой деятельности она начинает постепенно открываться. Если же УЗИ показывает преждевременное открытие, то лечащий врач может назначить беременной женщине специальную процедуру – наложение швов для стяжки стенок шейки матки. В противном случае отверстие в шейке может привести к ранним родам (до положенного срока).
- Состояние цервикального канала (его проходимость, длину, расширение и так далее).
- Наличие патологий шейки. Это могут быть, например, эрозия, полипы или кисты. В отдельных случаях, когда подобные патологии могут повредить течению беременности, лечащий врач может назначить проведение хирургической операции для удаления патологического элемента.
Также с помощью УЗИ можно оценить риски разрывов шейки матки. Здесь в группу риска попадают женщины, ранее перенёсшие кесарево сечение. Разрыв шейки может привести не только к нарушению текущей беременности, но и к дальнейшему бесплодию.
Расшифровка результатов
Расшифровку результатов УЗИ шейки матки проводят сразу после исследования. В идеале в протоколе УЗИ врач пишет «без патологий», что означает что беременность протекает нормально.К сожалению, идеальные случаи в наше время встречаются не так часто, как хотелось бы. При расшифровке результатов УЗИ врач может сделать заключение о деформации шейки матки, о неравномерности её консистенции, низкой плотности, малой длине (несоответствующей установленному сроку гестации) и так далее.
Нормы и показатели
Существуют определённые нормативы УЗИ матки при беременности, по которым производится оценка состояния шейки матки:
- Длина шейки матки. В первом триместре этот показатель имеет нормативное значение 35-45 мм. Чем больше срок беременности, тем короче становится шейка. Если же на первом скрининге выявилось, что длина шейки – менее 20 мм, ставится истмико-цервикальная недостаточность. Эта патология ведёт к невынашиванию плода – выкидышу.
- Плотность. На ранних сроках гестации шейка отличается высокой плотностью. Чем ближе к родам, тем ниже плотность.
- Зрелость шейки матки. Данный показатель предполагает бальную оценку. Незрелость оценивается в 0-3 балла, недостаточная зрелость – 4-6, зрелая шейка оценивается в 7-10 баллов.
После овуляции шейка матки располагается высоко – что это значит?
Во время овуляции (день в середине цикла, когда яйцеклетка выходит из яичника и попадает в маточную трубу) шейка матки «приподнимается», поэтому женщина при самостоятельном обследовании и ощупывании не может дотянуться до нее пальцем. После окончания овуляции шейка матки располагается низко в течение нескольких дней. Это знаменует прекращение действия гормонов первой фазы цикла и переход во вторую фазу. Если же матка вновь приподнимается (до нее уже можно дотянуться пальцем, но не так легко, как это происходит до овуляции) и сохраняет свое возвышенное положение, то это может быть ранним признаком беременности
Важно знать, что такой признак беременности до задержки месячных наблюдают далеко не все женщины. Высокое положение шейки матки после овуляции является следствием гормональных изменений и прилива крови к беременной матке
Чтобы точно знать, что высоко стоящая шейка матки не является признаком чуть опоздавшей овуляции, следует обратить внимание на наружный зев (отверстие в середине шейки матки). Если в него удается ввести кончик пальца, то зев считается открытым – это значит, что канал шейки матки временно открыт и готов пропустить сперматозоиды
Если же удается нащупать только щелевидное отверстие, то можно считать канал шейки матки плотно закрытым, что является признаком беременности при сочетании с более мягкой шейкой матки, расположенной выше обычного.
Истмико-цервикальная недостаточность
Встречается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достаточно часто, почти у трети женщин, страдающих невынашиванием беременности.
Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо напомнить, что матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см, со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, а во влагалище открывается наружным зевом. Она состоит из соединительной и мышечной ткани, причем, в отличие от тела матки, где преобладает мышечная ткань, в шейке матки её всего около 30%, и она в основном концентрируется в области внутреннего зева, формируя сфинктер – мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки. При каком-либо повреждении этого мышечного кольца и развивается ИЦН.
Последствия и прогноз
Истмико-цервикальная недостаточность в первую очередь опасна самопроизвольным прерыванием беременности (поздний выкидыш или преждевременные роды). Также зияние внутреннего зева способствует инфицированию плодного пузыря и плода. Возможно преждевременное излитие амниотических вод.
Прогноз при ИЦН зависит от степени раскрытия цервикального канала, срока беременности, эффективности лечения и наличия инфекции во влагалище.
Чем меньше гестационный срок и чем больше раскрытие шейки матки, тем неблагоприятней прогноз.
Некоторые исследования при беременности
- Мазки при беременности
- Анализы при беременности по триместрам
- УЗИ при беременности
- Общий анализ мочи при беременности
- Коагулограмма
- Установка пессария
- Глюкозотолерантный тест
- Гомоцистеин при беременности
- Амниоцентез
- Анестезия в родах
- КТГ плода (кардиотокография)
- Кордоцентез
- Эпидуральная анестезия в родах
Способы лечения ИЦН
С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.
Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.
Нехирургические методы
К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.
Хирургические методы
При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
- наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
- прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.
Противопоказания к хирургическому лечению:
- повышенная возбудимость матки, тонус
- заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
- кровотечение,
- пороки развития плода,
- наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.
Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.
Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.
Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.
Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.
Выявление заболеваний шейки матки
Для определения наличия или отсутствия патологических изменений врач проводит скрининговое исследование шейки матки, включающее:
- цитологическое исследование – анализ частиц эпителия шейки матки и цервикального канала на наличие среди них атипичных, в том числе раковых, клеток;
- мазок на микрофлору – анализ влагалищной или цервикальной слизи на соотношение полезных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, свидетельствующее об общем состоянии организма, репродуктивной системы, наличии или отсутствии воспалительных заболеваний;
- мазок на инфекции – исследование слизистого отделяемого из влагалища на наличие однозначно патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибков, простейших), свидетельствующее о наличии в половых путях инфекционного процесса.
Также в рамках скринингового исследования может назначаться гистроскопия – визуальный осмотр шейки матки с помощью тонкого и гибкого инструмента, оснащенного камерой или оптической системой (гистроскопа). Он вводится непосредственно во влагалище и цервикальный канал, позволяет оценить цвет и толщину их слизистых, установить наличие полипов и других новообразований, размер шеечного просвета и т. д.
Совокупность этих методов дает врачам возможность определить общее состояние организма женщины и ее репродуктивной системы, своевременно выявить возможные патологии и осложнения. Тем самым повышается вероятность их успешного лечения, в том числе щадящими консервативными методами.
Диагностика
Самостоятельно диагноз истмико-цервикальной недостаточности поставить невозможно. Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами угрозы прерывания беременности.
В диагностике ИЦН важную роль играет осмотр шейки матки в зеркалах и ее пальпация.
При осмотре в зеркалах заметно расширение цервикального канала, в тяжелых случаях пролабирование плодного пузыря.
При пальпации шейки матки отмечается ее размягчение, укорочение, цервикальный канал пропускает палец. Однако, у первобеременных женщин наружный зев может быть закрыт, что сбивает врача. Поэтому при малейшем подозрении на истмико-цервикальную недостаточность показано проведение УЗИ с трансвагинальным датчиком.
Об ИЦН свидетельствует расширенный цервикальный канал до 1см и более и укорочение шейки матки до 25-30мм. Кроме того, определяется V-образное расширение внутреннего зева.
Лечение раскрытия зева
Терапия при раскрытии шейки матки направлена на замедление процесса расширения отверстия и сохранение беременности. Схема лечения зависит от степени тяжести процесса и срока вынашивания, при котором выявлена патология. Женщину направляют в стационар, где применяют один из методов лечения:
- медикаментозный;
- наложение поддерживающей конструкции;
- хирургический.
Медикаментозное лечение подразумевает прием гормональных препаратов, спазмолитиков и витаминов. Наиболее популярными гормональными препаратами при беременности являются Утрожестан и Дюфастон. При выявлении угрозы прерывания беременности врач назначает увеличенную дозу лекарства.
Минимальный срок приема большой дозы составляет 7-14 дней. После истечения этого времени проводят УЗИ. Если шейка матки не укорачивается и процесс открытия остановился, врач может снизить дозу препарата. В большинстве случаев гормональную терапию продолжают до последнего месяца беременности. Иногда гормоны нужны вплоть до родов.
Спазмолитические лекарства применяют для снижения чувствительности матки и шейки матки. Напряжение матки снимают Спазмалгон, Но-шпа, Папаверин. Лекарственные средства назначают в виде инъекций, капельниц, таблеток и свечей. Препараты отменяют, когда устраняется маточный тонус. В качестве поддерживающей терапии используют витаминные комплексы.
Выявление патологии приводит к тому, что женщина начинает испытывать нервное напряжение. Для устранения стресса рекомендуют пить успокоительные средства.
Медикаментозная терапия уместна, если диагностировано приоткрытие внешнего зева. Патология внутреннего отверстия и значительное увеличение наружного требуют применения специальной конструкции или наложения швов на перешеек цервикального канала. Особенности методик описаны в таблице.
| Направление терапии | Суть метода | Особенности и ограничения | Побочные явления | Сопутствующее лечение |
| Установка пессария (рекомендуем прочитать: акушерский пессарий, устанавливаемый при беременности: что это, зачем ставят?) | На шейку матки устанавливают кольцо из пластика или силикона. Конструкция снимает нагрузку с зева, равномерно перераспределяя ее на стенки влагалища. | Применяется, если внутренний зев закрыт. Кольцо устанавливается после 15 недели и снимается на 37-38. Противопоказан, если во влагалище обнаружены инфекции или нарушены плодные оболочки. | Организм негативно реагирует на инородный предмет, поэтому возможно увеличение выделений и ощущение дискомфорта. Возрастает риск инфицирования половых путей. Учащаются позывы к мочеиспусканию. |
|
| Наложение шва | Шейка ушивается при помощи нерассасывающихся ниток | Процедуру проводят до 28 акушерских недель. Поскольку операция подразумевает применение наркоза, она противопоказана людям с сердечными заболеваниями. |
|
|
Независимо от выбранного метода лечения, следует помнить, что полностью закрыться внутренний и внешний просвет не могут. Если просвет раскрыт, вернуть его обратно, в исходное положение невозможно. Однако применение терапии помогает избежать ситуации, когда отверстие открывается окончательно до того, как плод станет жизнеспособным.
Симптомы и диагностика ИЦН
Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.
Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.
Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.
У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.
Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты
Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе
Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.
При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.
Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.
