Лейкемия у детей: симптомы

Как проявляется основные клинические признаки?

Основными повседневными проявлениями, указывающими на возможный лейкоз, являются:

• Жалобы ребенка на головные боли,
• Отсутствие аппетита,
• Сухие и кровоточащие десна,
• Ребенок быстро устает при играх,
• Упадок зрения и памяти,
• Кожная сыпь,
• Некоторых тревожат боли в костях и суставах,
• Бледная и сухая кожа,
• Потеря веса,
• Температура,
• Затрудненное дыхание,
• Длительные боли вверху живота, спровоцированные увеличение печени и селезенки
• и другие.

Также симптомы сопровождаются увеличением лимфоузлов в зоне шеи, паха, ключиц и подмышек.

Отклонение следующих клинических признаков наблюдается в детском возрасте:

• Низкие тромбоциты. Пониженная концентрация тромбоцитов в крови ребенка, обнаруживается при отправлении потенциального больного на анализ крови. Низкое количество тромбоцитов ведет к кровоточивости десен, а также частых кровоизлияний из носа. При порезах и открытых травмах, кровь будет останавливаться медленно, а количественные потери увеличатся.
• Уменьшение лейкоцитов. Падение концентрации лейкоцитов, отвечающий за иммунитет ребенка, влечет к уязвимости ребенка к заболеваниям вирусного типа.
• Упадок гемоглобина. В анализе крови, отмечается значительное уменьшение показателей гемоглобина. В следствии чего появляется усталость, боль в мышцах. Для ребенка до 2 лет, замечаются торможение в развитии. Сухая кожа, ломкие и выпадающие волосы также симптомы снижение гемоглобина.

Как заметить симптомы на начальных стадиях развития?

Симптомы лейкоза у детей на ранних этапах развития выражены очень слабо, так что установить диагноз на начальном этапе развития удается не часто.

Первоначальные признаки выдают себя в виде простуды, в течении которой проступает красная сыпь по телу, также с первого дня растет в размерах печень и селезенка.

При выявлении таких симптомом, не вздумайте медлить, быстрое реагирование позволить вылечить болезнь на первом её этапе, а запущенность до последующий приведет к летальному исходу.

Какие симптомы присущи каждой из стадий?

Так как лейкоз разделяется на стадии заболевания, можно выделить следующие симптомы для каждой из них:

• Первая стадия. Первые симптомы похожи на простуду. Плюс добавляются быстрое уставание, вялость. Иногда тревожат боли в руках и ногах,
• Вторая стадия. К этой стадии относят более ярко выраженные симптомы. Красная кожная сыпь, абсолютная постоянная усталость и апатия к играм. Симптомы требуют немедленного обследования. Чаще всего результаты не утешительны, что требует срочной терапии,
• Третья стадия. Лейкоз третьей стадии не поддается лечению. Волосы почти полностью выпадают, постоянные боли во всем теле, замкнутость в себе. Метастазы начинают расходиться по организму.

Что такое лейкоз у детей

Статистика показывает, что лейкемия является самой распространенной онкологической патологией детского возраста (30%). Чаще всего рак крови диагностируется у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Классификация лейкоза крови у детей

В зависимости от продолжительности заболевания выделяют:

• острый лейкоз (до двух лет);
• хронический лейкоз (более двух лет).

97% случаев у детей приходятся на острую форму. Особым ее видом является врожденный лейкоз (наблюдается у новорожденных или детей первых трех месяцев жизни).

По критерию морфологических характеристик опухолевых клеток острые лейкозы условно делят на:

1. Лимфобластные. Возникают в результате бесконтрольного разрастания незрелых лимфоцитов (лимфобластов). Бывают трех видов:

• с малыми лимфобластами (L1) – самый распространенный вид у детей;
• с полиморфными большими лимфобластами (L2);
• с полиморфными большими лимфобластами с вакуолизацией цитоплазмы (L3).

По антигенным маркерам острые лимфобластные лейкозы разделяют на:

• В-клеточные (от 1 до 3%);
• Т-клеточные (от 15 до 25%);
• О-клеточные (от 70 до 80%).

2. Нелимфобластные (миелобластные). В зависимости от доминирования тех или иных бластных клеток выделяют виды острого миелобластного лейкоза:

• недифференцированный (М0) – выделить определенный росток кроветворения, видоизмененный опухолью, не представляется возможным,
• малодифференцированный миелобластный (М1);
• высокодифференцированный миелобластный (М2);
• промиелоцитарный (М3);
• миеломонобластный (М4);
• монобластный (М5);
• эритромиелоз (М6);
• мегакариоцитарный (М7);
• эозинофильный (М8).

Клиническое течение острого лейкоза в детском возрасте описывается тремя стадиями:

• Острая форма (от появления первых симптомов до заметного улучшения в результате проведенной терапии клинических и гематологических показателей).
• Неполная/полная ремиссия. В первом случае наблюдается нормализация клинических показателей и гемограммы, количество незрелых лимфоцитов в пунктате костного мозга не превышает 20%. При полной ремиссии данный показатель равен – до 5% бластов.
• Рецидив заболевания. На фоне гематологического благополучия выявляются экстрамедуллярные очаги лейкозной инфильтрации в яичках, легких, нервной системе и т. д.

Лечение детского лейкоза

Рис.6 Лечение онкобольных

Дети и подростки, заболевшие лейкозом, должны проходить лечение в стационаре онкогематологических медицинских учреждений. Избежать инфекционных осложнений можно только при помещении пациентов в изолированные боксы с максимально стерильными условиями

Важно также много внимания уделять питанию больного. Оно должно быть не только полноценным, но и сбалансированным

При терапии детского лейкоза специалисты применяют одновременно несколько препаратов. Это называют полихимиотерапией. Она направлена на уничтожение клетки-клона. Разные формы патологии требуют использования различных лечебных схем. Они отличаются сочетанием химиопрепаратов, их дозировкой, способами введения лекарственных средств.

Этапы терапии:

• Медицинские процедуры для достижения ремиссии;
• Консолидация – этап закрепления полученных результатов;
• Поддерживающее лечение, терапия или профилактика осложнений.

В комбинации с химиотерапией часто проводится иммунотерапия. Это может быть введение лейкозных клеток, вакцин против оспы и туберкулеза, иммунных лимфоцитов, интерферонов и другое.

Современная медицина применяет все более перспективные методики лечения лейкоза у детей и подростков. Широко используется трансплантация костного мозга, пуповинной крови, стволовых клеток. Чтобы устранить неприятные симптомы болезни, детям проводят гемостатическую терапию, антибиотикотерапию, дезинтоксикационные мероприятия.

Хороших результатов в лечении можно добиться, используя новейшие медикаментозные средства. Отличный ответ у многих пациентов на лекарства, производимые в частности в Израиле. Здесь много средств выделяется государством на разработку препаратов, способных эффективно бороться с раком крови у детей.

Лечение лейкоза у детей

Дети, у которых диагностирован лейкоз, проходят стационарное лечение в специализированных учреждениях онкогематологического профиля. Чтобы избежать инфекционных осложнений, каждый ребенок находится в изолированном боксе, где создаются условия, максимально приближенные к стерильным. Много внимания уделяется питанию – оно обязательно должно быть хорошо сбалансированным, полноценным.

Лечение лейкоза предусматривает одновременное использование нескольких лекарственных средств (полихимиотерапия) и нацелено на уничтожение лейкозного клона. Лечебные схемы, соблюдаемые онкологами при лимфобластных и миелобластных острых лейкозах, разные. Их отличие состоит в комбинации химиопрепаратов, оптимальных дозах и способах введения лекарств.

Лечение лейкемии поэтапное:

• Сначала делается все необходимое для достижения клинико-гематологической ремиссии.
• Потом полученные результаты закрепляются (этап консолидации).
• После проводится поддерживающая терапия, профилактика/лечение осложнений.

Помимо химиотерапии, может проводиться иммунотерапия, суть которой заключает во введении:

• вакцины БЦЖ (против туберкулеза);
• лейкозных клеток;
• интерферонов;
• противооспенной вакцины;
• иммунных лимфоцитов и пр.

Из наиболее перспективных методов лечения детского лейкоза, к которым прибегают врачи сегодня, – трансплантация пуповинной крови, костного мозга, стволовых клеток.

Для устранения неприятных симптомов заболевания может проводиться:

• переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы;
• антибиотикотерапия;
• гемостатическая терапия;
• дезинтоксикационные мероприятия.

Прогноз

Удастся ли полностью вылечить лейкоз, зависит от:

• возраста, в котором возникло заболевание;
• стадии, на которой оно было диагностировано;
• индивидуальных особенностей организма;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• работы иммунной системы.

Худший прогноз ожидают у детей, которые:

• заболели в промежуток от рождения до 2 лет и от 10 лет;
• у которых выявлен нейролейкоз в момент постановки диагноза;
• которые болеют лимфаденопатией и гепатоспленомегалией.

Чем раньше начато лечение, тем лучших результатов можно достичь. Стойкой ремиссии и полного выздоровления часто удается добиться у пациентов (особенно девочек), которые болеют в период с 2 до 10 лет лимфобластным лейкозом типа L1.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый лимфобластный лейкоз», 2020. 2. Bernbeck B., Wüller D., Janssen G., Wessalowski R., Göbel U., Schneider D.T. Symptoms of childhood acute lymphoblastic leukemia: red flags to recognize leukemia in daily practice. Klin Padiatr. Nov-Dec 2009;221(6):369–73. doi: 10.1055/s-0029-1239538. Epub 2009 Nov 4. PMID: 19890789 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19890789/). 3. Lyengar V., Shimanovsky A. Leukemia. StatPearls. Publishing LLC 2020. PMID: 32809325 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560490/). 4. Соколова Т.А., Котловский Ю.В., Дубынина Е.В., Ивановская О.В., Веселова В.К., Кузнецова Е.Ю. Цитогенетическая диагностика при онкогематологических заболеваниях. Академия Естествознания, 2012. ISBN: 978-5-91327-211-9. 5. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острые миелоидные лейкозы», 2020. 6. Lee J.W., Chung N.G. The treatment of pediatric chronic myelogenous leukemia in the imatinib era. Korean J Pediatr 2011 Mar;54(3):111–6. doi: 10.3345/kjp.2011.54.3.111. PMID: 21738540 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120996/). 7. Dvorak C.C., Loh M.L. Juvenile Myelomonocytic Leukemia: Molecular Pathogenesis Informs Current Approaches to Therapy and Hematopoietic Cell Transplantation. Front Pediatr. 2014;2:25. doi: 10.3389/fped.2014.00025. PMID: 24734223 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3975112/). 8. Davis A.S., Viera A.J., Mead M.D. Leukemia: an overview for primary care. Am Fam Physician. 2014 May 1;89(9):731–8. PMID: 24784336 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24784336/). 9. National Cancer Institute, Advances in Leukemia Research, May 29, 2020 (https://www.cancer.gov/types/leukemia/research). 10. Whitehead T.P., Metayer C., Wiemels J.L., Singer A.W., Miller M.D. Childhood Leukemia and Primary Prevention. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2016 Oct;46(10):317–52. doi: 10.1016/j.cppeds.2016.08.004. PMID: 27968954 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5161115/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах. 

Классификация и симптомы заболевания у детей

Лейкемия — это общее название для целой группы злокачественных заболеваний кровеносной системы. Существует несколько классификаций в зависимости от формы протекания болезни, уровня дифференциации, цитогенеза. Симптомы, диагностика и лечение каждого подвида могут существенно отличаться друг от друга.

Острая и хроническая формы

В зависимости от степени протекания различают 2 формы лейкоза:

1. Острая форма. Мутировавшие стволовые клетки крови теряют способность к созреванию. В крови отсутствуют зрелые клетки, а значит система кровообращения не выполняет свои функции. Увеличиваются лимфоузлы, печень, селезенка. Такая форма диагностируется у 97% больных детей. Как правило, лейкоз появляется в возрасте около 1 года. Продолжительность жизни составляет от 2 недель до 2-3 месяцев.
2. Хроническая форма. Клетки-мутанты постепенно заменяют здоровые клетки крови. Продолжительность жизни при хронической форме может достигать 2 лет. Хроническая форма никогда не переходит в острую, и наоборот.

Симптомы являются признаками лимфатической инфильтрации. У ребенка поражаются слизистые оболочки ротовой полости, появляется сыпь, образуются синяки на ногах, даже если малыш не падал и не ударялся. Внешние признаки болезни можно увидеть на фото.

Снижается иммунитет, из-за чего организм подвергается проникновению инфекций различной этиологии. Снижается масса тела, чувствуются мышечная слабость, потливость, наблюдается повышенная температура — при наличии таких признаков нужно немедленно обращаться к врачу.

Лимфобластный и нелимфобластный

Острый лейкоз в свою очередь делится на:

1. Лимфобластный (ОЛЛ). Лимфобласты — это незрелые лимфоциты. При этой форме лейкоза именно они прекращают созревать и начинают бесконтрольно делиться. Поражение начинается в костном мозге, а оттуда лимфобласты попадают в селезенку, лимфоузлы и другие части организма. Самая распространенная форма среди всех лейкозов. Пик заболеваемости приходится на 3 года для В-клеточного подвида (80% всех случаев ОЛЛ) и на 15 лет — для Т-клеточного (20% всех случаев ОЛЛ). Мальчики болеют чаще девочек в 2 раза. Вероятно, это обусловлено генетическими факторами.
2. Нелимфобластный, или миелобластный. Существует 8 подвидов миелоидных лейкозов. Болезнь начинается в миелоидном кровяном отростке костного мозга. Миелоциты активно делятся и постепенно заполняют полость костного мозга. Пик заболеваемости приходится на 2-3 года.

Стадии заболевания

Стадия	Клиническая картина	Симптомы
Начальная	В костном мозге начинают мутировать клетки	Стадию называют латентной, потому что специфических симптомов нет. Ребенок может чувствовать слабость, уставать быстрее сверстников, он вялый, сонливый, теряет аппетит.
Развернутая	Клетки-мутанты попадают в кровеносное русло	Обычно болезнь обнаруживается на этом этапе. Изменения состава крови видны в анализах. Проявляются характерные симптомы лейкоза.
Терминальная	Метастазирование в органы	Выпадают волосы, на теле появляется сыпь. Терминальная стадия неизлечима, прогноз неутешителен.

Признаки рака крови у детей на первой стадии практически отсутствуют, что затрудняет диагностику. Вывести заболевание в ремиссию возможно на первых 2-х стадиях онкологии. Ремиссией считается отсутствие онкогенных клеток в крови на протяжении 5 лет. Терминальную стадию вывести в ремиссию невозможно.

Симптомы лейкемии

Признаки лейкемии основаны на том, что при возникновении заболевания лейкоциты крови пациента вытесняются пораженными бластами. Это приводит к тому, что иммунитете резко падает, что приводит к общему ослаблению организма и неспособности его противостоять ифекционным заболеваниям. Клетки-бласты живут долго, а способность лейкоцитов выполнять свою «работу» практически приходит к нулю.

Лейкемия симптомы у детей выдает неспецифические:

• Ребенок начинает быстро утомляться. Вы заметите, что те действия, которые раньше не представляли сложностей, теперь заставляют его выбиваться из сил.
• Сон нарушается. Причем это может произойти как в сторону бессонницы, так и в сторону увеличения продолжительности. Так что, если ваш ребенок все время хочет спать — это повод насторожиться.
• Не упускайте из виду также, если ваш ребенок стал хуже есть. Причем порой лейкоз заставляет детей полностью отказываться от пищи.
• Насторожитесь, если температура тела вашего малыша постоянно прыгает. То вверх, то вниз. Причем абсолютно без всяких на то видимых причин.
• Ребенком постоянно выдаются жалобы на головные боли. А если малыш совсем маленький, и не может выразить словами свое самочувствие, он постоянно плачет.
• Не каждый раз, но в некоторых случаях, дети жалуются на тошноту, а порой даже и рвоту. При этом у них нет никаких отравлений или инфекций. И вообще, она возникает просто так.
• Узлы лимфатической системы увеличиваются. Причем происходит это увеличение неравномерно и в несколько раз. По-научному это называется лимфаденопатией.
• Ребенок начинает сильно потеть, когда спит. В местах соединения костей, в суставах наблюдаются сильные припухлости. Кроме того, эти места начинают болеть.

Иногда вся вышеописанная симптоматика может появляться после интоксикационного или геморрагического синдрома. И у ребенка симптомы проявляются еще и следующие:

• У него воспаляются миндалины в глотке.
• Во рту появляются язвочки, носящие название стоматита.
• Вы заметите, что ваш малыш бледный. Причем бледная и кожа, и слизистые оболочки. Кроме того, кожа может приобрести желтый или серый оттенки.
• Может обнаружиться гингивит. Это такое проявление, при котором воспаляются десны, при этом они не кровоточат, то есть остаются целыми.
• Снаружи вы это не увидите, конечно, но при исследованиях будет заметно, что увеличена селезенка.
• У ребенка будет болеть печень, а доктор отметит, что она также необычно большого размера.

Острый лейкоз у различных детей проявляет себя примерно одинаково. Можно сказать, что кровь у них появляется везде, где ее не должно быть:

1. Появляются маленькие кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Они бывают в форме маленьких звездочек.
2. Вы заметите, что в моче вашего малыша кровь. Это называется гематурией.
3. Кровь также поступает в суставы, образуя там скопления.
4. Кровь часто начинает blyb носом. Внутренние органы тоже становятся подвержены кровотечениям: желудок, матка, легкие.

Диагностика

На этом этапе врачу необходимо выяснить на какой стадии находится сам рак и просмотреть зону поражения лимфатических узлов и органов. Для этого используют несколько разновидностей методов исследований.

Общий или клинический анализ крови

Данный анализ позволяет даже при одном обследовании выявить рак. В этом вам поможет любой врач, который сможет поставить диагноз по изменению в норме крови. Вот какая кровь при лейкозе у ребенка:

• Лейкоцитов — выше нормы
• Гемоглобин — понижен.
• Тромбоцитов — меньше нормы.
• Эритроцитов — меньше нормы.

УЗИ всех органов

Лейкоз дает разное воздействие на все внутренние органы. Именно поэтому врачу нужно знать степень поражения каждого. Просматривают в первую очередь печень и селезенку.

Пункция костного мозга

Исследование костного мозга — одна из самых болезненных процедур, которая у детей проводится под наркозом. Толстой иглой прокалывают кость и берут ткани костного мозга на биопсию. Далее под микроскопом смотрят какого характера ткани и как они сильно отличаются от здоровых клеток.

Биохимический анализ крови

Показывает именно химический состав красной жидкости. Так как кровь взаимодействует со всеми органами, в том числе и с костным мозгом, то при изменении в балансе любого веществ, можно увидеть и диагностировать патологию.

КТ

Можно более подробно рассмотреть стадию и размер поражения у больного. Зачастую это последний метод, который уже дает полную картину заболевания.

Терапия

Лечение лейкоза у детей сопровождается уничтожением всех незрелых раковых клеток, которые заменяют собой здоровые. Так как ребенок при развитии лейкоза подвержен всем вирусным инфекциям, то его ограждают от всех и поселяют в отдельную стерильную палату.

В первую очередь родители, должны поддерживать ребенка и не расстраивать его. Боевой настрой родителей — это ключ к успеху, так как маленький ребенок еще не понимает, что это за болезнь и чувствует настроение родных. В этот момент ни в коем случае нельзя плакать при ребенке.

Химиотерапия

Основной метод лечения, который подразумевает введение в тело маленького пациента определенной дозировки химических реагентов. Сами вещества направлены на уничтожение именно раковых клеток, но зачастую страдают и здоровые клетки и ткани организма. Обычно терапия длится долгим курсом.

Иммунотерапия

Применяется не только при раке крови, но и при других заболеваниях. В тело малыша вводят вакцину БЦЖ, оспы и большое количество лейкозных клеток. Суть самой терапии в укреплении иммунитета организма, чтобы он тоже помогал бороться с клетками-мутантами, особенно при риске рецидива и ремиссии болезни.

 Дополнительные процедуры

• Переливание здоровой крови
• При частых кровотечениях применяют препараты, которые помогают останавливать кровь.
• Антибиотики.
• Плазмаферез, при сильной интоксикации ребенка.

Диагностические процедуры

Когда у ребенка появляются первые признаки недуга, родители часто путают их с простудными заболеваниями или списывают на усталость малыша после игр или учебы. Такие состояния детей нельзя оставлять без внимания, нужно сразу обращаться к педиатру.

Для выяснения причины нездорового состояния ребенка рекомендуется пройти профилактическое обследование:

• осмотр педиатра;
• сбор анамнеза (история развития патологического состояния человека);
• ЭКГ (электрокардиография);
• УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости;
• клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
• в тяжелых трудно диагностируемых случаях назначается пункция костного мозга;
• анализ крови на наличие сахара;
• клинический анализ мочи;
• анализ кала на яйца глистов (о глистах).

Это необходимо для дифференциации диагноза. Очень часто симптомы лейкоза похожи на состояние при анемии. В запущенных случаях назначаются дополнительные исследования или повторные для контроля динамики заболевания.

Чтобы правильно и своевременно назначить лечебный курс, очень важно установить, какая причина заболевания. Нельзя оставлять без внимания малейшие изменения состояния здоровья малыша, следует немедленно обратиться за консультацией к педиатру, обнаружив даже отдельные слабые симптомы

При данной патологии важна скорейшая постановка диагноза. Заболевание быстро прогрессирует

Нельзя оставлять без внимания малейшие изменения состояния здоровья малыша, следует немедленно обратиться за консультацией к педиатру, обнаружив даже отдельные слабые симптомы. При данной патологии важна скорейшая постановка диагноза. Заболевание быстро прогрессирует.

Формы и стадии лейкемии у детей

В 97% случаев у пациентов детского возраста диагностируется острый лейкоз. Оставшиеся 3% приходятся на хроническую форму заболевания, при которой мутируют не юные, а зрелые клетки.

Как правило, лейкемия у детей характеризуется стремительным развитием и агрессивным течением – деление бластных клеток происходит очень быстро, что в кратчайшие сроки приводит к появлению вторичных очагов, поражению печени и селезенки, костей и суставов, и, как следствие, сильному ухудшению самочувствия маленького пациента

Поскольку лейкоз развивается у детей намного быстрее, чем у взрослых, здесь особенно важно как можно раньше выявить наличие в организме онкопроцесса и своевременно начать лечение

Все острые формы онкопатологии делят на острые лимфобластные лейкозы и острые нелимфобластные (миелобластные) виды. Среди лимфобластных форм чаще всего у детей встречается О-клеточный лейкоз с малыми лимфобластами. Также выделяют недифференцированную форму, при которой не представляется возможным определить первичный источник мутации, и бифенотипическую – если в анализах присутствуют изменения как лимфоидного, так и миелоидного типа.

Стадии рака крови у детей классифицируют в соответствии с клиникой развития болезни.

1. Острая фаза лейкоза. Для нее характерно появление выраженных признаков лейкоза у детей. Об окончании этой стадии можно говорить, когда у пациента наблюдаются симптомы относительного улучшения состояния.
2. Частичная либо полная ремиссия. Самочувствие ребенка становится нормальным, назначенная терапия прекращается, пациент выписывается из стационара, при этом остается под амбулаторным наблюдением лечащего врача-гематолога.
3. Рецидив. Он случается не у всех заболевших, тем не менее, к такому развитию событий следует быть готовыми. На этой стадии симптомы лейкоза у ребенка могут быть такими же, как и во время острой формы, либо более выраженными или менее интенсивными. В этом случае лечение рецидивировавшего заболевания назначается и корректируется с учетом ранее проведенной терапии.